蛛网膜下腔麻醉

蛛网膜下腔是什么？

蛛网膜是指椎管内紧贴脊髓的一层被膜，脊髓是人体神经系统的重要组成部分，脊髓外包绕着脊膜，对脊髓起保护作用。脊膜主要由三层膜构成，最外层的是硬脊膜，中间的蛛网膜，最内侧的是软脊膜，所谓的蛛网膜下腔即是指蛛网膜和脊髓软脊膜之间的间隙。

蛛网膜下腔麻醉是什么？有什么作用？

蛛网膜下腔麻醉俗称腰麻，是临床上常使用的麻醉方法之一，它是指将局麻药推注入蛛网膜下腔从而阻滞脊神经产生麻醉作用的麻醉方法。

临床医生在操作时穿刺针从皮肤至蛛网膜下腔需依次穿越以下几层结构：皮肤及皮下脂肪层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜），蛛网膜下腔充满脑脊液，脊髓及神经根正常是泡在脑脊液中的，局麻药进入蛛网膜下腔后可通过阻滞脊神经根产生麻醉作用。

蛛网膜下腔麻醉可以为外科手术提供满意的麻醉条件，使病人无法感觉到疼痛。

当进行蛛网膜下腔麻醉时，相对应的脊神经被阻滞，其所对应平面的感觉及运动功能就被阻滞了，这时进行手术操作时病人就感觉不到疼痛了。

蛛网膜下腔麻醉和全身麻醉有什么不同？

蛛网膜下腔麻醉属于区域麻醉中的椎管内麻醉，只是局部的神经功能被阻滞产生麻醉作用，与之对应的全身麻醉则是通过静脉或是吸入麻醉药物使患者意识消失的麻醉方式。其主要区别有以下几点：

• 用药不同。蛛网膜下腔麻醉使用的一般是单一种类的局麻药，比如布比卡因或者罗哌卡因等，而全身麻醉尤其是静脉全身麻醉往往需要多种药物复合使用才能达到理想的麻醉效果，有镇静药、镇痛药及肌肉松驰药等药物。单纯吸入全身麻醉的药物有七氟烷及地氟烷等。
• 作用部位不同。前者主要作用为脊神经的神经根，而后者主要作用于大脑的中枢神经系统。
• 主观感觉不同。蛛网膜下腔麻醉患者全程清醒，可与医生沟通，全身麻醉过程中患者是无意识的。

蛛网膜下腔麻醉适用于哪些人？

• 下腹部及盆腔手术，如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等；
• 肛门及会阴部手术，如痔切除术、肛瘘切除术等；
• 下肢手术，如骨折或脱臼复位术、截肢术等，止痛效果优于硬膜外麻醉。

蛛网膜下腔麻醉有哪些禁忌证？

绝对禁忌证：

• 穿刺部位感染
• 患者拒绝
• 患有凝血疾病或其他出血体质
• 血容量严重不足
• 颅内压升高
• 严重的主动脉瓣狭窄
• 严重的二尖瓣狭窄

相对禁忌证：

• 败血症
• 患者不配合
• 既往存在神经功能障碍
• 脱髓鞘损伤
• 瓣膜狭窄性心脏损伤
• 左心室流出道梗阻（肥厚性梗阻性心肌病）
• 严重脊柱畸形

有争议的禁忌证：

• 穿刺部位既往手术
• 复杂手术
• 长时间手术
• 大量失血
• 损伤呼吸功能的手术

蛛网膜下腔麻醉的风险是什么？

蛛网膜下腔阻滞作为一种侵入性的操作，会对组织造成一定损伤，可能存在术后头痛、尿潴留及神经根损伤等风险。另外随着蛛网膜下腔阻滞范围的扩大，对血流影响也会增加，并可能影响呼吸功能。

蛛网膜下腔麻醉常见的并发症有哪些？

• 头痛 头痛是蛛网膜下腔麻醉后最常见的并发症。术前注意与患者沟通、使用较细的穿刺针、术中积极纠正低血压及术后嘱患者去枕平卧 6 小时等措施均可以降低术后头痛的发生率。若患者出现头痛症状，处理原则可参照以下几点：
• 轻微头痛卧床 2～3 天一般即可缓解；
• 中度疼痛病人可采取平卧位或者头低位，每日输液 2 500～4 000 mL(不用高渗液体)，口服咖啡因，或应用适量镇静药及小量阿片类镇痛药；
• 严重头痛患者可采用硬膜外充填血疗法进行治疗。
• 尿潴留 若手术时间较久应在术前常规放置导尿管；未导尿的患者应尽可能使用短效局部麻醉药；术中注意监测膀胱功能变化。一旦发生尿潴留及时放置导尿管直至麻醉作用消失。
• 神经并发症 腰麻致神经功能损害的原因主要有：局麻药的组织毒性、意外带入有害物质及穿刺损伤等。常见的神经并发症有以下几种：
• 脑神经受累
• 假性脑脊髓膜炎
• 粘连性蛛网膜炎
• 马尾综合征
• 脊髓炎
• 其他并发症 蛛网膜下腔麻醉还有一些不太常见但很严重的并发症，如脊髓前动脉综合征、全脊麻、心脏骤停等，一旦出现这些情况应及时处理，保证患者生命安全。

蛛网膜下腔麻醉之前要注意什么？

• 确认病人是否存在蛛网膜下腔麻醉的禁忌和相对禁忌情况；
• 术前注意禁食禁饮，一般禁食 6～8 小时，禁饮 4～6 小时；
• 制定详细的麻醉计划，包括拟选用局麻药的种类、剂量、浓度和配比；
• 帮助病人摆好体位，确认穿刺点；
• 准备好呼吸机和氧气通路，准备好抢救药物。

蛛网膜下腔麻醉穿刺时应该注意什么？

• 穿刺时穿刺针应垂直皮肤，穿刺点应位于两间隙中点；
• 旋转刺入腰麻针，由于硬膜和蛛网膜弹性很好，直接置入腰麻针有时不能直接穿破；
• 腰麻针有明显落空感但仍无脑脊液流出，考虑可能是病人脑压过低，可试用压迫颈静脉或让病人屏气等方法，促进脑脊液流出。另外还可旋转腰麻针至不同的方向（上下左右），因为腰麻针是侧孔回流，只有侧孔在脑脊液里才会有阳性结果；
• 在麻醉医生穿刺时患者应尽力配合好医生，尽力不要移动身体。

蛛网膜下腔麻醉穿刺时疼吗？

可能会有一些不适感，但是疼痛一般不明显。麻醉医生在穿刺前会先用利多卡因施行局部麻醉，以减少穿刺时的疼痛感。

有时穿刺针在进针过程中可能会碰到神经根，这时会有放电一样的疼痛感觉，此时不要乱动，并及时告知麻醉医生。

蛛网膜下腔麻醉后应该注意什么？

• 最好去枕平卧 6 小时，以减少麻醉后的头疼；
• 禁食 6～8 小时，待神经功能完全恢复后才可进食；
• 术中没有放置导尿管，可能引起尿潴留，长时间没有排尿，膀胱有憋胀感，应报告护士，避免引起不必要的损伤；
• 术后下肢的感觉、运动功能长时间没有恢复，应及时告知医生检查是否有相关并发症。

蛛网膜下腔麻醉后能感觉到冷吗？

病人麻醉后或者分娩后可能会感觉寒冷，甚至打寒颤，原因可能是术中体温散失、手术室温度较低、过度紧张或者失血等。

蛛网膜下腔麻醉只会阻滞一定平面，阻滞平面以下的皮肤在局麻药没有完全代谢的情况下一般是感觉不到寒冷的，阻滞平面以上可以感觉到。如果感觉寒冷、发抖，可以告知医生，可采取一些保温措施缓解。

蛛网膜下腔麻醉后感觉异常应该怎么办？

麻醉后一些神经功能损伤可能会有感觉异常，发生率不高，不必过度担心。一般轻度的神经损伤会自然消失，极少部分感觉异常会长期存在。

如果一直存在则需要进行药物治疗，严重者可能需要手术治疗。

蛛网膜下腔麻醉后会导致腰疼吗？

部分患者在穿刺后会感到腰背部疼痛，可能是由于穿刺针导致的组织损伤引起的腰疼，可以自然恢复，如果持续存在应及时向医生反映接受相应的治疗。

如果是产后长期腰痛，则和腰麻操作无关，安全的椎管内麻醉后一般不会引起慢性腰痛，而产后韧带松弛、生理性缺钙、劳累过度、妊娠期及产后姿势不良或者腰背部受凉等原因可能导致产后腰痛。

蛛网膜下腔麻醉如何预防神经系统并发症？

临床操作中为预防神经并发症的发生需注意以下几点：

• 对凝血异常的患者避免应用蛛网膜下腔阻滞；
• 严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；
• 在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；
• 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用蛛网膜下腔阻滞；
• 穿刺或置管时如伴有明显的疼痛 ，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。

若出现相关神经并发症，可先判断严重程度，轻症患者一般可自愈，若症状较严重应视情况给与类固醇类激素或者静脉应用甲强龙，必要时可请神经科医生协同处理。