术后镇痛

术后镇痛是什么？

手术后疼痛 (postoperative pain) 是麻醉性止痛药物或局麻药代谢完后产生的疼痛,包括躯体痛和内脏痛,通常持续不超过 3～7 天,少数甚至出现慢性疼痛，比如创伤大的胸科手术或者关节手术等。

术后镇痛是指运用局部麻醉、神经阻滞以及静脉应用镇痛药等治疗缓解患者术后疼痛的手段。

术后镇痛包括哪些方式？

术后镇痛的方式主要有以下几种：

（1）静脉镇痛 将镇痛药物直接静脉应用产生镇痛作用。

最常用的是患者自控静脉镇痛（PCIA），是指将镇痛药用生理盐水稀释到一定浓度后注入镇痛泵中，术后持续通过静脉泵入体内的方式。

优点是便携且效果确切，能够选择的药物较多，可以复合应用多种镇痛药物。缺点是对于强烈疼痛的镇痛效果欠佳，静脉全身用药容易产生药物副作用如恶心呕吐等。

（2）硬膜外镇痛及蛛网膜下腔给药镇痛 局部麻醉药（或配伍其他药物）注入硬膜外或者蛛网膜下腔阻滞脊神经而产生镇痛作用。适用于胸科、下腹部、盆腔以及下肢等手术后镇痛。

优点是: 起效较快,镇痛效果好,等于或优于口服或静脉给药;易于控制给药量和阻滞范围;术后应激反应轻,肠蠕动恢复快,深静脉血栓发生率低，能够避免静脉应用阿片类药物产生的副作用。

缺点也很明显：单次注药常不足以维持足够的镇痛时间,可能需放置连续阻滞导管;常有低血压效应,并可能导致输液量过多;术后尿潴留、瘙痒发生率较高;有硬膜外出血、感染、神经损伤的可能;利多卡因和布比卡因还可能诱发暂时性神经功能障碍(TNS)。

（3）周围神经阻滞 现一般利用超声引导或者神经刺激器将局麻药注入外周神经周围或者筋膜间后扩散至神经周围从而达到阻滞神经产生镇痛效果。

因超声技术在临床麻醉中的应用越来越广泛，神经阻滞应用也越来越多。常见的有股神经阻滞、坐骨神经阻滞、腰丛神经阻滞等，其优点是镇痛效果确切，无全身反应，缺点包括单一神经阻滞效果可能不够好，常需复合阻滞或者联合静脉镇痛等方式进行多模式镇痛。

（4）关节内镇痛及胸膜间局部镇痛 关节内镇痛一般用于关节镜检查、手术和肩关节镜检查，可延长镇痛时间，目前认为最佳的选择是联合应用长效局麻药与吗啡。

经皮或术中直视下将导管置入壁层和脏层胸膜间，注入局麻药，通过逆向弥散机制使局麻药进入胸膜下的薄层肌肉，阻滞单侧多数肋间神经，胸膜上的神经末梢、胸膜内交感神经链以及内脏神经，镇痛效果好，操作简单，副作用少。

（5）非药物镇痛

• 经皮电刺激 经皮电刺激(TENS)具有镇痛作用，应用于急性术后疼痛有一定疗效，作为多模式镇痛围术期镇痛可增加镇痛药的效果。TENS产生镇痛作用的机制可能与调节脊髓伤害性冲动，激动内源性脑啡肽与5-羟色胺的作用有关。TENS的优点主要是操作简单、无创和无全身不良反应。
• 针刺疗法 针刺疗法不仅可以治疗疾病和缓解急慢性疼痛，对缓解急性术后疼痛也有一定的效果，其镇痛作用的神经生理学机制与TES相似。中国传统医学让那位针灸是通过疏通经脉等，使机体血气疏通而产生镇痛效果。针刺镇痛的器材简单，操作容易，安全且费用低廉。
• 心理治疗 围术期的心理状态也是疼痛严重程度的重要影响因素之一，贯彻术前术后的心理疏导，消除患者的紧张焦虑情绪也有助于减轻患者的疼痛程度。医师及患者家属应该注意关注患者的心理健康。
• 其他 术后常用的镇痛方法还有冷敷及热敷等物理疗法。冷敷可以收缩血管，减少渗出，减轻水肿程度。热敷可以活血化瘀，降低疼痛相关神经末梢的敏感性。炎症初期适合冷敷，而在不存在出血及渗血的情况下可以进行热敷。

（6）多模式围术期镇痛

多模式围术期镇痛是指在整个围手术期联合应用作用不同的镇痛药、辅助药和镇痛技术，以应对不同机制产生的术后疼痛，达到最佳的减轻术后疼痛的疗效。多模式镇痛的原则包括：

• 术前、术中、术后镇痛；
• 多水平镇痛，即包括末梢、外周神经、脊髓水平、大脑皮质镇痛；
• 使用多种药物和镇痛技术；④联合方案中各种药物、技术的选择，充分利用各自的优缺点。

主要方式有硬膜外镇痛符合口服或静脉应用药物、区域阻滞符合静脉PCA等。

术后疼痛的危害有哪些？

术后疼痛会影响患者的术后康复，比如胸外科手术后疼痛会使得患者不敢咳嗽，分泌物不能及时从呼吸道排出，易导致肺部感染；胃肠道患者由于术后疼痛恐惧下床活动，胃肠功能迟迟不能恢复……

术后疼痛带来的副作用会给患者的生活造成极大的困扰，严重影响患者的身体恢复，降低了术后的生活质量。

而且急性疼痛不及时处理增加慢性疼痛的发生率，一旦演变成慢性术后疼痛将会更加难以治疗。

术后必须要镇痛吗？

创伤较大术后急性疼痛发生率较高的手术建议术后常规进行镇痛，创伤较小或患者对于疼痛忍耐程度比较高的可以选择部进行术后镇痛，是否进行术后镇痛主要视患者自己意愿以及手术对组织损伤程度而定。

疼痛怎么分级的？

疼痛的主流分级方法有以下几种：

第一是 WTO 推荐的分级标准：

• 0 度为不痛；
• Ⅰ 度为轻度疼痛，间歇性疼痛，可不用药物治疗；
• Ⅱ 度为中度疼痛，持续性疼痛，影响休息；
• Ⅲ 度为重度疼痛，难以忍受的疼痛，一般需进行镇痛；
• Ⅳ 度为严重剧痛，伴有心率和血压的变化。

第二是视觉模拟量表

• 在纸上面划一条 10 cm的横线，横线的一端为 0，表示无痛；
• 另一端为 10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

第三是数字等级量表（NRS）

• 11 点数字评分法（以无痛的0依次增强到最剧烈疼痛的10的11个点来描述疼痛强度）；
• 101 点数字评分法（与 11 点数字评分法相似，在一个从 0 至 100 共 101 个点的直尺上，渐次从无痛增强到最剧烈疼痛）；
• 11 方框评分法（与 11 点数字评分法相似，用方框包绕每一数字）。

术后镇痛在什么情况下需要？

术后镇痛适用于创伤较大、组织损伤较重以及对疼痛较为敏感的患者手术后发生急性难以忍受的疼痛，胸外科手术（包括开胸以及胸腔镜手术）、开放性骨折内固定术、关节置换术、剖宫产术等手术常需要进行术后镇痛。

新的观点认为只要患者手术后有镇痛需求且无禁忌证即可进行术后镇痛。

术后镇痛的禁忌证有哪些？

术后镇痛方式较多，无绝对禁忌证，各种镇痛方式及镇痛药物的选择有其禁忌证。

• 静脉镇痛的禁忌证主要在于所使用药物，如阿片类药物不宜用于存在中毒性腹泻、支气管哮喘、肾上腺皮质功能不全等疾病的患者；非甾体类抗炎药不宜用于消化道出血及活动性溃疡的患者，各种药物均不宜用于对此类药物过敏的患者，这属于药物应用的绝对禁忌证。
• 椎管内阻滞镇痛的禁忌证与椎管内麻醉的禁忌证基本相似，具体可见于蛛网膜下腔麻醉词条上的内容。其绝对禁忌证包括患者存在凝血功能异常或者出血性疾病，血小板严重减低，患者拒绝或无法配合完成穿刺等，相对禁忌证包括患者既往存在神经功能损伤或者脊柱存在畸形等。
• 周围神经阻滞的禁忌证包括患者有出凝血疾病、拟穿刺部位感染、患者拒绝、神经血管解剖异常、既往存在严重的神经功能不全等。

其他几种不常用的术后镇痛方式并无绝对禁忌证，需要注意各种镇痛方式的应用及选择均需患者知情同意，患者拒绝时不宜使用。

术后镇痛应该注意什么？

术后镇痛泵的使用应注意以下几点：

• 术后静脉自控镇痛应注意保持合适的体位，保持镇痛泵与留置针之间的通畅，包括保持三通接头的通畅，保持镇痛泵开关夹的开放状态；
• 当感觉止痛效果不明显时，可使用自控止痛按键（悬挂在镇痛泵外类似遥控的挂件，按压后会单次增加药物的输注量，但该按钮一般设置了5-15分钟的锁定时间，在锁定时间内只有一次按压是有效的），或通知医护人员采用其它相应止痛措施；
• 镇痛泵使用过程中，如果感觉有轻度睡意，这是正常的。如果感觉到呼吸困难或不畅，就应联系主管医生和护士为您处理；
• 个别患者如果出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒或排尿困难，这可能与镇痛药物的副作用有关，但也不排除应用抗生素等其它药物的原因；
• 在使用镇痛泵期间，如果要下床活动，一定要有陪人搀扶，如有明显头晕等不适，请尽快到病床上躺下休息；
• 如果发现镇痛泵管道中有回血，千万不要自行处理，请立即与医护人员联系；
• 手术后镇痛泵一般可使用 24～48 小时，如镇痛泵内药液用完后，患者及家属不要自行拔除，防止意外发生。背后的硬膜外导一般由负责术后镇痛的麻醉科医护人员拔除。
• 椎管内镇痛时，用胶布在背后固定了一条细导管。翻身时小心，不要把胶布弄湿或用力拉扯，以免导管脱落。

若患者接受了神经阻滞治疗术后出现神经功能异常症状（持续麻木、超过麻药代谢时间仍无法运动等）应及时向医护人员反映，以便及时处理。

术后镇痛的并发症是什么？如何防治？

术后镇痛的并发症主要有以下几点：

• 镇静过度或呼吸抑制： 阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度。防治方法是加强生命体征的监测，尤其是 SPO2 的监测。当病人呼吸频率变慢时，应引起注意，当有轻度呼吸道梗阻且病人易被唤醒时，可以鼓励病人选择一个最适合的体位，保持气道通畅；同时增加氧供，甚至控制通气。
• 尿潴留： 发生尿潴留时安慰患者，进行心理疏导，无效则予以留置导尿。
• 恶心呕吐： 若消化道排气延迟，甲氧氯普胺（胃复安）能促进胃肠运动，在减轻恶心呕吐症状的同时减轻胃潴留。可通过术后早期起床活动加以预防。
• 皮肤瘙痒： 主要与吗啡的作用有关。轻者可减轻输注速度，重者给予药物治疗，激素及抗组胺药物均有效果，小剂量纳洛酮效果确切。
• 下肢乏力、麻木及运动障碍： 下肢运动障碍可能与局麻药浓度较高相关，也可能与硬膜外或周围神经阻滞导管压迫神经有关，拔管后一般症状可以消失。

术后镇痛时出现哪些现象时，要及时终止？

一般出现病人难以忍受或严重并发症时应及时终止术后镇痛。

具体包括：严重的恶心呕吐无法忍受；患者出现严重呼吸抑制自主呼吸无法满足机体氧耗；镇静过度无法唤醒；肢体麻木无法运动持续存在；患者出现循环不稳定低血压情况等。

术后疼痛应用术后镇痛，不疼就不用吗？

术后镇痛是否应用很大程度上取决病人的主观意愿，若病人忍受疼痛能力较强或疼痛程度较低甚至不疼，可以选择不用术后镇痛，但是医生还是主张积极控制术后疼痛，一方面有利于术后快速康复，另外也可以降低术后发展为慢性痛的概率。

术后镇痛的药物有哪些？

术后镇痛药物主要有以下三大类：

• 第一类是进行硬膜外或者蛛网膜下腔阻滞镇痛以及周围神经阻滞镇痛使用的局部麻醉药，有利多卡因、布比卡因以及罗哌卡因等药物；
• 第二类是静脉镇痛常应用的阿片类药物，有传统的阿片类药物，包括吗啡、芬太尼以及舒芬太尼等药物，改良的新型阿片类药物，包括地佐辛及布托啡诺等药物；
• 第三类是非甾体类药物，口服的有布洛芬、芬必得及对乙酰氨基酚等药物，静脉应用较多的有氟比洛酚等药物。

术后镇痛会使人上瘾吗？

术后镇痛常用的药物只有阿片类药物有成瘾性，阿片类药物的成瘾作用是建立在长期反复多次应用的基础上，术后镇痛的剂量以及单次应用的时间均不会导致患者上瘾，是比较安全的剂量。