慢性咳嗽

慢性咳嗽是什么？

慢性咳嗽（成人）是指咳嗽持续时间超过 8 周的咳嗽。根据胸部影像学检查有无异常，可以将慢性咳嗽分为两类，一类是胸部影像学检查有异常的疾病，比如肺炎、肺结核、肺癌等；一类是胸部影像学检查没有明显异常的疾病，这一类是我们讨论慢性咳嗽的重点，也是本篇探讨的内容。

常见的引起慢性咳嗽的原因包括：上气道咳嗽综合征（由鼻后滴漏引起）、哮喘、胃食管反流、咽喉反流、呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌、嗜酸粒细胞性支气管炎等。

咳嗽是怎么产生的呢？

当各种因素刺激到分布在气管或肺的咳嗽感受器，相当于敲响了身体的咳嗽警钟，警钟信号会通过迷走神经被发送到咳嗽中枢（控制咳嗽的司令部），司令部发出指令，命令膈肌、喉、胸腹部肌肉群快速运动，形成咳嗽。

咳嗽是我们身体的一种防御性反射，是身体感受到肺部或气道内有异常时，出现的一种「排除异己」的症状，有利于清楚呼吸道内的分泌物和有害因子。但是过于频繁或剧烈的咳嗽会影响我们正常的生活和工作。

慢性咳嗽、急性咳嗽和亚急性咳嗽三者究竟有何区别？

根据咳嗽持续时间的不同，我们通常将咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

• 急性咳嗽是指咳嗽持续时间在 3 周以内的咳嗽。引起急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒、急性气管-支气管炎等。
• 亚急性咳嗽是指咳嗽持续时间在 3～8 周的咳嗽。引起亚急性咳嗽最常见的原因包括：感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征等。
• 慢性咳嗽是指咳嗽持续时间超过 8 周以上的咳嗽。常见的引起慢性咳嗽的原因包括：上气道咳嗽综合征（由鼻后滴漏引起）、哮喘、胃食管反流、咽喉反流、呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌、嗜酸粒细胞性支气管炎等。

慢性咳嗽影响怀孕吗？

咳嗽本身不影响受孕，但是引起慢性咳嗽的原因很多。如果备孕期间出现慢性咳嗽，首先需要通过胸部 CT 等检查，除外肺内病变引起的咳嗽；然后通过相应的检查明确慢性咳嗽的原因，经过针对性治疗，使病情得到控制后，再怀孕更稳妥。

一般来说，咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、反流性食管炎等导致的慢性咳嗽，对怀孕影响相对较小。需要注意的是，在孕期尽量选择妊娠分级 B 及或 C 级的药物，减少药物对胎儿的影响。

慢性咳嗽影响肺功能吗？

多数慢性咳嗽对肺功能没有明显的影响，但是咳嗽变异性哮喘的患者，可以伴有通气功能的暂时性下降。一般来说，经过药物治疗以后，咳嗽变异性哮喘患者的肺功能也会恢复到正常水平。

慢性咳嗽影响寿命吗？

多数慢性咳嗽不影响寿命。少数肺内病变导致的慢性咳嗽，如肺癌导致的慢性咳嗽，对生存期会造成一定的影响。所以我们在诊断慢性咳嗽的时候，要通过胸部 CT 等胸部影像学检查手段，除外肺内病变导致的慢性咳嗽。

慢性咳嗽影响声带吗？

慢性咳嗽不直接累及声带。但是在咳嗽的过程中，大量气流在很短促的时间内经过声门，会造成对声带的一定影响，有些人会产生咽部疼痛、声音轻微嘶哑等情况。

慢性咳嗽太难受，日常如何做才能缓解或减轻？

• 在卧室使用加湿器（如果是因感冒而咳嗽），少量多次的喝水，使咽部保持湿润，也可以在一定程度上缓解咳嗽。
• 使用非处方止咳药，或者吮吸止咳糖果或硬糖。
• 避免接触刺激性的气味，比如吸烟或二手烟、油烟等味道。如果吸烟的话，建议戒烟。
• 如果存在过敏则避开过敏原因，比如花粉、粉尘、动物或霉菌。
• 如果存在胃酸反流，生活方式改变有助于减轻症状，必要时需要药物治疗。

需要注意的是，如果上面这些措施都不能缓解咳嗽，或者咳嗽加剧了，建议前往医院就诊，进一步明确病因。

慢性咳嗽的病因有很多，不同病因引起的慢性咳嗽分别该怎么治疗？

针对慢性咳嗽，治疗可以分为两方面，一方面是病因治疗，另一方面是对症治疗。治疗过程中，一般以病因治疗为主，辅以对症治疗，使咳嗽症状得到尽快缓解。

病因治疗：
主要是针对引发慢性咳嗽症状的各疾病进行针对性治疗。

• 对于上气道咳嗽综合征引起的慢性咳嗽，病因治疗主要是解决鼻涕的问题。

  • 如果是变应性鼻炎，可以使用鼻腔吸入类糖皮质激素或抗组胺药物。
  • 如果是非变应性鼻炎，可以选用减充血剂，但是减充血剂的使用疗程不宜超过三天。
  • 如果是慢性鼻窦炎急性发作，可以使用阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类消炎药治疗 2 周，也可以同时使用黏液溶解剂，比如羧甲司坦等，促进鼻腔分泌物的排出。

• 对于咳嗽变异性哮喘，可以使用吸入类激素联合支气管舒张剂，比如布地奈德 / 福莫特罗、氟替卡松 / 沙美特罗等。白三烯受体拮抗剂——孟鲁司特钠，对于咳嗽变异性哮喘治疗也有效。

• 对于嗜酸粒细胞性支气管炎，可以使用糖皮质激素治疗，首选吸入类糖皮质激素治疗。

• 对于反流性疾病患者，病因治疗主要是解决反流问题。

  • 如果是胃食管反流性咳嗽，可以使用质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等）或 H₂ 受体拮抗剂（雷尼替丁等）抑制胃酸分泌；
  • 如果是非酸性反流，可以酌情餐前加服用胃动力药（多潘立酮、莫沙必利等）。
  • 调整生活方式对于缓解反流症状也有一定帮助，注意避免吃的过饱或者睡前进食，避免吃酸性、辛辣和油腻的食物，避免喝咖啡及碳酸饮料，避免吸烟。

• 对于变应性咳嗽，可以服用糖皮质激素或抗组胺药治疗，激素以吸入类糖皮质激素为主，疗程一般在 4 周以上。

对症治疗：
主要是使用止咳药物，缓解咳嗽症状。根据镇咳药物的药理作用机制，一般可以分为中枢性镇咳药及外周性镇咳药。

• 中枢性镇咳药包括：可待因、福尔可定、右美沙芬、喷托维林、右啡烷等；
• 外周性镇咳药包括：那可丁、苯丙哌林、莫吉司坦、苯佐那酯等。

慢性咳嗽能根治吗？如何才能做到根治？

咳嗽是一种正常的生理反射，是身体对外界不良刺激的一种反应和对抗。所以慢性咳嗽症状可以控制，但是在一些因素的刺激下，有复发的可能。

由于慢性咳嗽是不同病因引起的一种症状，所以解决病因是非常重要的。如果病因可以去除，往往慢性咳嗽也可以根治，比如上气道咳嗽综合征。如果病情只能暂时性的控制，比如咳嗽变异性哮喘，那这种慢性咳嗽只能控制，治疗的目的是尽量减少复发。

慢性咳嗽在什么情况下应该前往医院就诊？

慢性咳嗽伴随以下症状和情况时，应立即前往医院就诊：

• 发热。多数慢性咳嗽不伴有发热，如果出现发热，体温超过 37.3 ℃，很可能合并了感染，需要去医院查血常规、胸片等，明确感染部位及原因。
• 咳黄痰或咯血。多数慢性咳嗽为干咳，或伴有少量白色痰。如果出现黄痰或咯血，有可能是合并感染，或存在某些肺部疾病，比如肺结核、肺癌等。如果慢性咳嗽伴有咳黄痰或咯血，需要去医院就诊，完善血常规、C 反应蛋白、胸部 CT 等检查，明确原因。
• 喘息。如果咳嗽伴有喘息、憋气、呼吸困难等，需要警惕气道痉挛或肺内病变导致的慢性咳嗽，需要前往医院，完善胸部 CT、肺功能等检查进一步明确。

慢性咳嗽可能需要做什么检查？为什么？

影像学检查：

• 慢性咳嗽患者都建议行 X 线胸片检查。如果胸片有可疑病变，建议进一步进行 CT 检查。
• CT 检查对于观察肺内病变的具体情况优于胸片，还可以发现胸片不易发现的纵膈病变、肺内小结节、气道壁钙化、气管狭窄、纵膈淋巴结肿大等。
• 通过胸部影像学检查可以除外肺内疾病引起的慢性咳嗽，比如肺结核、支气管扩张、肺癌等。

肺功能检查：

• 包括通气功能检查、支气管激发试验等。
• 通气功能检查及激发试验有助于明确有无咳嗽变异性哮喘，并评估病情的严重程度。
• 也可以使用峰流速仪监测呼气峰流速，通过计算呼气峰流速日变异率，来协助判断是否存在咳嗽变异性哮喘。

诱导痰细胞学检查：

• 这项检查主要是用于明确是否存在嗜酸粒细胞性支气管炎，也可以用于咳嗽变异性哮喘的辅助诊断。

呼出气一氧化氮检测：

• 这项检查主要是评估是否存在嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽，还可以用于治疗效果的评估。
• 一般来说，呼出气一氧化氮检测结果阳性提示吸入类激素治疗有效；咳嗽变异性哮喘患者经过治疗后，呼出气一氧化氮水平可恢复正常。
• 慢性阻塞性肺疾病急性加重期也可以出现呼出气一氧化氮水平的升高，因此评价结果的临床意义，需要综合临床症状综合判断。

过敏源检测和血清 IgE：

• 用于明确是否存在过敏性疾病，比如过敏性鼻炎和变应性咳嗽，确定具体是哪种过敏原过敏。

24 小时食管ph值监测：

• 这项检测主要是判断是否存在胃食管反流，明确反流与咳嗽的关系。在诊断胃食管反流性咳嗽时，是重要的诊断手段。

支气管镜检查：

• 这项检查不是诊断慢性咳嗽的常规检查。
• 只有当慢性咳嗽通过常规检查仍不能明确原因，或针对常见的病因治疗无效的慢性咳嗽，可以考虑通过支气管镜检查，除外气道内病变导致的慢性咳嗽，比如支气管肺癌、气管内异物、支气管内膜结核、复发性多软骨炎等。

其他检查：

• 血常规嗜酸性粒细胞升高提示可能存在过敏性疾病。不过，寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎等，也可以出现外周血嗜酸性粒细胞升高。

慢性咳嗽需要住院吗？

多数情况下，慢性咳嗽不需要住院。这是因为，明确慢性咳嗽原因的相应检查多数可以在门诊完成；慢性咳嗽的治疗用药以口服药为主，有些时候会用药吸入类药物，所以，可以居家治疗。

少数肺内病变导致的慢性咳嗽需要住院治疗。如果慢性咳嗽经过常规检查未能明确病因，或经过常见病因的对症治疗，症状仍无好转，可以考虑住院系统检查，明确病因。

慢性咳嗽可能是由哪些原因导致的？

慢性咳嗽可能与以下疾病相关：上气道咳嗽综合征（由鼻后滴漏引起）、哮喘、胃食管反流、咽喉反流、呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌、嗜酸粒细胞性支气管炎等。

上气道咳嗽综合征（又叫鼻后滴流综合征）：

• 这是由于鼻腔分泌物倒流到咽部，刺激咽部咳嗽感受器，从而诱发咳嗽，是引起慢性咳嗽最常见的病因之一。
• 主要表现为除了咳嗽以外，患者往往存在鼻塞、鼻腔分泌物增加、经常清嗓子、感觉咽部有粘液附着、感觉鼻涕倒流入咽部。
• 体格检查时，可以发现鼻粘膜苍白、水肿或充血，鼻腔底或咽喉壁可见鼻涕附着，部分患者口腔部粘膜呈鹅卵石样改变。
• 鼻窦 CT 可以看到慢性鼻窦炎表现：鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面等。
• 诊断需要结合症状、检查综合判断。如果患者存在以下情况，考虑诊断上气道咳嗽综合征：白天咳嗽为主、入睡后较少；有鼻部和（或）咽部疾病的表现和病史，或者辅助检查发现存在鼻部和（或）咽部疾病；针对病因治疗后咳嗽缓解。

咳嗽变异性哮喘：

• 咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为主要表现，但本质上还是哮喘，存在气道高反应性，就是气道对外界刺激过于敏感。
• 咳嗽变异性哮喘引起的咳嗽往往是刺激性干咳，夜间较重，遇到刺激性气味或冷空气等会加重。
• 辅助检查可以发现激发试验阳性，诱导痰嗜酸粒细胞增高，呼出气一氧化碳水平增高。
• 诊断需要综合征状、检查及治疗效果综合评价，一般来说，具有明显的夜间刺激性咳嗽、支气管激发试验或舒张试验阳性、抗哮喘治疗有效，可考虑咳嗽变异性哮喘。

嗜酸粒细胞性支气管炎：

• 嗜酸粒细胞性支气管炎的主要特征的嗜酸粒细胞浸润气道，导致痰液中嗜酸粒细胞比例也会随之增高，但总体炎症程度低于咳嗽变异性哮喘患者。
• 临床主要表现为干咳，有些患者伴有少许白色黏痰，白天咳嗽更明显，对刺激性味道或冷空气比较敏感。
• 与咳嗽变异哮喘不同的是，这类患者肺通气功能及呼气峰流速日变异率是正常的。
  诊断主要依靠典型的临床特征及痰嗜酸粒细胞计数来判断。

胃食管反流性咳嗽：

• 这种类型的慢性咳嗽主要是由于胃酸和其他胃内容物反流入食管，诱发了咳嗽反射。
• 胃食管反流性咳嗽的患者除了咳嗽以外，往往还伴有反酸、胸骨后的烧灼感。咳嗽一般在白天比较明显，体位变换时容易诱发咳嗽。
• 诊断需要综合征状、辅助检查及治疗效果综合判断：存在白天为主的慢性咳嗽，24 小时食管 pH 值监测阳性，或抗反流治疗后咳嗽明显好转，需要考虑胃食管反流性咳嗽。
• 胃食管反流问卷对于判断患者是否存在胃食管反流也有帮助，一般 8 分或以上的患者考虑存在胃食管反流。

变应性咳嗽（临床俗称过敏性咳嗽）：

• 这类患者痰嗜酸粒细胞正常，支气管激发试验阴性，但是糖皮质激素或抗过敏药物治疗有效，这类慢性咳嗽叫做变异性咳嗽。真菌定植可能与变应性咳嗽有关。
• 主要表现为阵发性刺激性干咳，无明显昼夜差别，刺激性气味、说话、冷空气等容易诱发咳嗽，常常伴有咽部发痒。
• 肺通气功能检查正常，血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。
• 综合征状、检查以及治疗反应可以协助诊断。

其他原因引起的慢性咳嗽： 比如慢性支气管炎、支气管内膜结核、ACEI 类药物引起的咳嗽、心因性咳嗽等。

• 慢性支气管炎是指咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累及或持续至少 3 个月。咳嗽、咳痰在早晨更明显，痰一般为白色泡沫痰或白色黏液痰。和长期吸烟有一定相关性，是慢性阻塞性肺疾病早期的一种表现。
• 支气管内膜结核除了咳嗽以外，往往伴有结合中毒症状，表现为低热、盗汗、消瘦等。
  • 痰涂片或痰培养可以找到抗酸杆菌。
  • 支气管镜检查时确诊支气管内膜结合的主要手段。通过支气管镜刷检和组织活检，可以明显提高结核检出率。
• ACEI 等药物诱发的咳嗽也可以表现为慢性咳嗽，停药后 1～4 周咳嗽缓解可以协助诊断。
• ACEI 类药物之外的药物，如麦考酚酸吗乙酯、呋喃妥因、异丙酚、β-受体阻断剂、来氟米特、辛伐他汀、γ-干扰素、奥美拉唑等也可能引起咳嗽。
• 心因性咳嗽，又称习惯性咳嗽，表现为日间咳嗽，常常伴有焦虑情绪，专注做某件事情的时候或夜间休息的时候，咳嗽症状消失。通过暗示、心理疏导等，有助于缓解症状。