肩关节失稳

肩关节失稳是什么？

肩关节失稳，是指包括肩关节脱位、半脱位、不稳后疼痛、松弛在内的一系列疾病。

肩关节失稳常见吗？

很常见。

肩关节是人体活动度最大的关节，也是脱位发生最多的关节，约占人体脱位的 50%，在人群中发生率为 2%，在运动员中发生率为 7%。

肩关节失稳有什么症状？

• 肩痛；
• 害怕或恐惧活动肩关节；
• 肩关节周围力量下降；
• 活动肩膀时，有弹响；
• 肩关节反复脱位；
• 如果失稳是由于外伤导致的，通常是单侧的症状，若失稳是非创伤性的，通常发生在双侧 ^[2-4]。

肩关节失稳有什么危害？

• 因疼痛引起生活质量的下降。
• 害怕活动使得患者无法完成日常生活或工作中某些特定的动作。
• 肌肉力量的下降可能导致失稳的进一步加剧。
• 肩关节失稳后，可能会导致肱骨头对肩关节其他组织的撞击，如肱二头肌长头腱、肩袖，造成继发性的损伤。
• 对于职业运动员来说，会严重影响运动成绩。

肩关节失稳产生的原因是什么？

造成肩关节失稳的原因包括创伤性和非创伤性。

1. 创伤性：分为一次性较大的创伤和反复的微小创伤。

   • 一次性较大的创伤：由于暴力引起肩关节的脱位或半脱位，如跌倒时上肢用手掌或肘部撑地，使肱骨头从肩关节囊中脱出。这种原因引起的肩关节失稳一般为单侧症状，向前脱位最为常见，85%～95% 的肩关节脱位都属于前向脱位。
   • 反复的微小创伤：常见于反复使用肩关节的体育项目中，如游泳、网球、羽毛球等，或者因某些职业因素，反复造成肩部劳损或运动不当，造成肩关节周围组织撕裂甚至骨折，最终导致肩关节失稳。

2. 非创伤性：大约 4% 的肩关节失稳是由于关节本身松弛所致，没有明确的外伤史。此类肩关节失稳一般为向多个方向都表现出失稳的症状，并发生在双侧。

肩关节失稳好发于那些人群？和年龄、性别有关吗？

• 好发于以下人群：

  • 肩部运动较多的运动员，如游泳、网球、羽毛球、棒球、皮划艇、划船、排球等项目；或从事可能导致肩关节撞击的项目，如摔跤、曲棍球、橄榄球等项目；
  • 全身韧带松弛；
  • 现役军人也可能会由于行军负荷较重、大量俯卧撑动作或射击动作致反复的微小创伤，从而造成肩关节失稳；
  • 全肩关节置换术后也可能发生肩关节失稳；
  • 曾经有过肩关节脱位或创伤史的人也更容易发生失稳。

• 与年龄、性别的关系：
  肩关节失稳年龄越小，症状不断加重，复发的风险越高。第一次发生肩关节脱位时，年龄小于 20 岁以下者复发率可达 90%～95%，男女之比（4～5）：1。复发性前脱位，25 岁以下人群占 80% ^[5]。

肩关节失稳和缺乏锻炼有关吗？

可能有关。

若全身韧带松弛，且缺乏运动，肩部周围肌肉力量薄弱，无法抵御意外暴力，易发生肩关节失稳。

肩关节失稳和运动强度过大有关吗？

有关。

在肩部运动较多的项目中，容易出现肩关节失稳的情况。

肩关节失稳如何诊断？

临床上，医生或康复师会先对患者的病史、创伤史、运动史、是否为惯用侧肩进行询问，了解受伤时的姿势、受外力的方向及脱位自行复位还是手法复位。对肩关节失稳的评估需要按照失稳的方向进行相应的体格检查和拍片检查。

肩关节失稳根据方向可以分为：前向失稳、后向失稳、多向失稳。

1. 肩关节前向失稳：
   急性肩关节前向失稳常因间接暴力所致，如跌倒时胳膊向外打开手指指向外侧，手掌或手肘着地，外力沿胳膊纵轴向上冲击，使得肩膀向前脱出，形成前脱位。

   • 症状（诊断方法）：
     • 任何尝试转动肩膀的动作都会引起疼痛；
     • 在外观上，伤侧会呈现 「方肩」 畸形；
     • 患者会为了避痛，用健康侧的手托住受伤侧的胳膊；
     • 在腋下、锁骨下可能摸到肱骨头；
     • 特殊检查：Dugas 征阳性，即受伤侧胳膊不能贴紧身体将手掌放于另一侧肩膀上。
       前脱位时，也有可能伴随腋动脉和腋神经的损伤，用手直接触摸肩膀外侧，三角肌皮肤感觉可能消失。
       慢性肩关节前向不稳，主要表现为肩膀疼，害怕将胳膊抬起做向前投掷的动作。可用以下测试进行检查：
   • 前向恐惧试验C86：检查者站于被检者身后，一手握住被检者手腕，使被检者肩膀打开，手指朝向天花板，同时轻轻向后拉被检者手腕，使大小臂所成的平面位于身体后方，另一手向前推肩膀，若被检者出现损伤时的疼痛及恐惧感，该试验即为阳性。
   • 前抽屉试验C87：被检者脸朝上躺在床上，检查者站在被检者疼痛侧，一手抓住被检者肘部，使前臂放松，另一手握住被检者肩膀分别肩部向外打开 30°、45°～60° 和 90° 三个位置向上推动肩膀。观察肩膀是否被推出关节外。

2. 肩关节后向失稳:
   急性肩关节后向脱位失稳时，一般是由于肩膀受到由前向后的暴力或者向前跌倒手指向另一侧身体着地，也可能由其他原因导致，如癫痫发作或严重的电休克。
   急性后脱位常表现为疼痛侧胳膊放于胸前，受伤后连续 3～4 天无法将胳膊打开转向外侧，且在肩膀后方能摸到肱骨头。
   慢性肩关节后向失稳比急性后脱位失稳更常见，主要发生于经常需要举手过头顶的运动项目中，失稳一般发生在惯用手一侧，患者感觉肩膀没有力气或害怕做肩膀的动作，如向前抬臂、打篮球、投掷标枪、游泳等运动项目。
   可以进行后抽屉试验进行判断：与前文中前抽屉试验类似，被检者脸朝上躺在床上，检查者站在被检者疼痛侧，一手抓住被检者肘部，使前臂放松，另一手握住被检者肩膀分别肩部向外打开 90°，向下推动肩膀。观察肩膀是否被推出关节外。

3. 肩关节多向失稳：指肩关节向多个方向脱位或半脱位，一般疼痛多于不稳的感觉。可以进行恐惧试验、前后抽屉试验（见前文），还可以进行多向不稳 Sulcus 征检查。

   • 多向不稳 Sulcus 征（中立位）：被检者坐在椅子上，大臂自然垂于体侧，弯曲胳膊肘，检查者用一手扶被检者肩膀，另一手抓住肘关节向下拉被检者肩膀，若肩膀外侧出现明显的凹槽，则为阳性；
   • 多向不稳 Sulcus 征（90° 外展位）：被检者坐在椅子上，肩膀向外打开 90°，将手搭在侧方的检查者肩上，检查者双手相扣下压肩膀。对比两侧检查结果，观察肩膀下移的距离是否有明显的差异。

当有明确的外伤史，或急性脱位时，不要轻易去进行以上特殊检查，防止造成更严重的损伤，应该及时去医院拍 MRI、X 线片判断脱位分型及程度。

肩关节失稳患者如何自测？

急性创伤性失稳要尽快去医院就诊，慢性患者，可对照上一话题的症状及检查进行自测。

肩关节失稳什么情况下需要去医院？

肩关节失稳后，尤其是急性创伤后，疼痛及活动受限都很严重，需要尽快复位，要及时去医院就诊。

肩关节失稳需要去哪个科室就诊？

骨科，外科，运动医学科，康复科，疼痛科，专业的运动康复中心。

肩关节失稳需要拍片子吗？

需要。

• X 线片。能够看到是否发生脱位，脱位的的方向。
• CT 扫描。可以清晰的显示大臂肱骨头的缺损情况。
• MRI。是肩关节失稳的首选及主要方法。能够看到肩膀周围的韧带、盂唇（围绕在关节周围的软骨）、肌腱的损伤情况。

另外，对于手法复位的患者，还需再拍摄一次 X 线片，证实骨头确实完全复位。

肩关节失稳和肩关节脱位一样吗？

不一样。

它们是包含与被包含的关系。肩关节失稳是指包括肩关节脱位、半脱位、不稳后疼痛、松弛在内的一系列疾病。肩关节脱位是肩关节失稳的一种。

肩关节失稳受伤后（急性期）应当怎么做？

肩关节急性脱位失稳后，冰敷，并尽快去医院复位。

肩关节复发性脱位急性期，冰敷，尽快去医院进行手术治疗。

肩关节失稳疼了很久了（慢性期）应该怎么做？

主要需要加强肩膀周围的力量，通过肌肉力量增强，对肩膀提供强有力的支持和保护。

肩关节失稳需要吃什么药吗？

必要时，经医生诊断，服用非甾体类抗炎药消炎止痛，如阿司匹林、布洛芬等。

肩关节失稳需要打封闭吗？

不需要。

肩关节失稳可以进行按摩吗？

不可以。

肩关节失稳通常伴随着肩膀周围肌群力量的薄弱，需要有针对性的进行力量训练，而非进行按摩。

肩关节失稳能自愈吗？

不能。

肩关节失稳通常与外伤或肩关节周围的力量不足有关，因此需要进行有针对性的康复训练才能逐渐恢复功能。

肩关节失稳可以做理疗吗？

可以。

急性脱位复位后和手术后早期（1～3 天）可以用冰敷肩膀，每次 10～15 分钟，每天 3～5 次，能够缓解肿胀和疼痛，减轻炎症反应。还可以采用小剂量的短波、超短波、激光等，可以改善血液循环，促进伤口愈合和组织修复。

急性期过后还可进行音频、超声、离子透入疗法，能够松解关节粘连，软化瘢痕。

还可以进行贴扎（将胶布贴于皮肤，增进或保护肌肉骨骼系统），促进肩胛骨的后缩和上回旋。

肩关节失稳需要做手术吗？

不同分型的失稳处理方法不同。

1. 对前向失稳的患者，当存在以下情况时，需要考虑手术：

   • 年龄小于 30 岁；
   • 前向失稳是由创伤引起的，而不是由轻微外力出现的脱位；
   • 症状严重必须进行复位，而不是通过自发性的动作就可以完成复位；
   • 失稳侧为惯用手侧；
   • 目前每天活动量很多；
   • 期望保持高水平的活动量；
   • 悬吊胳膊期间或去掉悬吊带后活动及穿衣服时仍然感觉肩膀不稳，害怕活动；
   • 有能活动的骨块。

2. 后向失稳患者初期一般采用非手术的康复治疗方案，若经至少 4～6 个月的康复治疗后仍存在严重的疼痛和不稳，则需要进行关节镜下手术治疗。

3. 多向失稳患者一般也进行非手术的康复治疗方案，若经过 6 个月的保守治疗无效，则需进行关节镜下手术治疗。

肩关节失稳后可以在家进行哪些康复训练？

1. 非手术治疗的康复训练，主要以加强肩关节周围的力量和稳定性和平衡性为主。

   • 肩关节抗阻内旋C.11
   • 肩关节抗阻外旋C.12
   • 正握前臂弯举C.20
   • T-W-Y-L训练C.13
   • 墙上天使C.36
   • 肩胛平面上举C.49
   • 闭链肩胛稳定训练C.10

2. 手术治疗后的康复需要分阶段进行：

   • 第一阶段，术后 0～6 周，需要固定肩膀，利用支具把肩关节固定在肩膀微微向外打开的位置。这个阶段需要进行轻柔的肩膀活动，减轻手术部位的疼痛和水肿，增加关节活动度，防止肩关节粘连。

     • 术后，病情稳定后第 1 天就开始康复训练，可以进行握拳练习；
     • 术后第 2 天，开始进行钟摆训练、耸肩训练、肩三角肌等长肌力训练、肩关节内旋等长收缩、肩关节外旋等长收缩、肩胛骨活动度练习。
     • 术后 4 周，开始进行主动 - 辅助关节活动度肩关节外旋练习（至手指朝前的位置就停下）、主动 - 辅助关节活动度肩关节前屈练习。

   • 第二阶段，术后 6～12 周，保护性的功能恢复阶段

     • 术后 6 周，开始进行闭链前锯肌肌力训练。
     • 术后 8 周，开始进行正面及侧面爬墙训练（小于 90°）、肩关节抗阻内旋、肩关节抗阻外旋、正握前臂弯举、墙上俯卧撑、控制角度的肩关节外展。

   • 第三阶段，术后 12～16 周，恢复肩关节正常活动及功能。逐渐加大第二阶段的力量训练。U-W-Y-L 训练、墙上天使、胸前传球、头顶传球。

肩关节失稳多久能好？

需要依据病情具体情况决定，具体时间可以康复治疗师或医生咨询。

肩关节失稳需要卧床休息吗？

不需要卧床休息。

需要尽早进行康复。急性失稳患者复位或手术后需要将肩膀用悬吊带或者支具固定 6 周左右。但是需要进行临近关节的运动及全身其他部位的运动。

肩关节失稳能参加体育锻炼吗？

可以。

一方面需要针对性的康复锻炼，加强肩关节的力量；另一方面，还可以进行以下肢为主导的活动，如室内自行车，可以促进全身血液循环，保持良好体能，有助于肩关节的恢复。

肩关节失稳需要在饮食上注意什么？

饮食无特殊要求，注意营养均衡，少油少盐，并摄入充足的蛋白质即可。

肩关节失稳需要避免什么活动？

尽量避免胳膊抬起做向前投掷标枪重物、抛篮球的动作。

怎么预防肩关节失稳？

1. 加强肩关节周围的力量练习；

2. 日常工作生活中，保持脖子、背部、腰部的正确姿势，不要弯腰驼背；

3. 对于全身韧带松弛的人来说，尽量避免大量重复性的投掷性动作。