异位妊娠

异位妊娠是什么？

异位妊娠，俗称「宫外孕」，是妇产科常见的一种急腹症。正常怀孕时，受精卵应该在子宫腔内附着和生长，若是受精卵在子宫体腔以外的部位着床和发育，则就是异位妊娠（复用）^[1]。其中，最常见的异位着床部位是输卵管，卵巢、腹腔、阔韧带和宫颈处的异位妊娠较为少见。

异位妊娠的典型症状表现为停经、腹痛和阴道出血。异位妊娠导致腹腔内大出血，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因所以一旦确诊，需立即就医治疗。

异位妊娠包括哪几种类型？

异位妊娠依据受精卵在子宫体腔外着床部位的不同，可以分为^[1]：

• 输卵管妊娠： 即受精卵没有进入子宫，直接在输卵管里发育了，因输卵管管腔狭窄，易发生输卵管妊娠流产或破裂引起大出血，所以这种情况非常危险。输卵管妊娠最为常见，约占异位妊娠的 95％。
• 卵巢妊娠： 即受精卵在卵巢着床和发育的异位妊娠，极少数可以妊娠至足月，一般在早期就会发生破裂，发病率较低，大约是 1:7000～1:50000。
• 腹腔妊娠：即胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率约为 1/10000～1/25000，母体死亡率约为 5%，胎儿存活率仅为 1‰。
• 宫颈妊娠： 指受精卵游走至宫颈管处着床，由于宫颈处位置狭小，所以胚胎难以在这里生长发育。此类型较为罕见，发病率约为 1/8600～1/12400，但近年来随着辅助生殖技术的大量应用，宫颈妊娠的发病率也有所增加。
• 阔韧带妊娠： 即受精卵在子宫阔韧带部位着床发育，较为罕见。大部分是继发于输卵管异位妊娠破裂之后，由于妊娠组织在子宫阔韧带处附着而引起的。
• 剖宫产瘢痕部位妊娠： 是一种特殊的异位妊娠，指受精卵着床于前一次剖宫产子宫切口的瘢痕处，由于近年来国内剖宫产率的上升，该类型的异位妊娠发生率也逐渐增加。

异位妊娠常见吗？

在妇产科中比较常见，发病率约为 2％～3％，也就是说，每 100 个孕妇中，就有两到三人可能发生异位妊娠^[1]。随着医疗技术的进步，异位妊娠得到较早的诊断和治疗，从而大大提高了患者的生存能力和保留生育的能力。

异位妊娠中的持续性异位妊娠是什么？

持续性异位妊娠是指输卵管妊娠在清除妊娠组织时，残存的组织较多，术后残余的部分继续生长从而导致再次发生腹痛及出血的情况^[2]。

如果保守手术后血 绒毛膜促性腺激素（hCG）升高、术后 1 天血 hCG 下降程度小于 50%，或术后 12 日血 hCG 未下降至术前值的 10% 以下，就基本能确定是持续性异位妊娠。

异位妊娠中的输卵管妊娠会有什么症状？

输卵管妊娠的典型症状是停经、腹痛与阴道流血，被称为异位妊娠三联征。出血的情况只是有点像来月经，但特点完全不同。具体表现如下^[1]：

• 停经： 患者大多会有 6～8 周没月经。另外，也有 20%～30% 的患者没有停经史，把异位妊娠引起的阴道不规则流血误认为是月经。近期有无保护措施的性行为，出现月经异常、腹痛、头晕时需要特别警惕。
• 腹痛：为输卵管妊娠的主要症状，输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，导致一侧下腹部隐痛或有酸胀感，当输卵管妊娠发生流产或破裂时，会突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。
• 阴道流血： 输卵管妊娠时，阴道常常会有不规则的流血，是子宫蜕膜剥离所致，血色一般是暗红色或深褐色，量比较少（点滴状），一般不会超过月经量，去除病灶后出血情况会停止。
• 晕厥、休克：当输卵管妊娠发生破裂后会引起剧烈腹痛及大量出血，轻者出现晕厥，严重者会出现失血性休克。
• 腹部包块：血液在凝固时，会与周围子宫、输卵管、卵巢等器官发生粘连，从而形成了包块。
• 肩痛：输卵管妊娠破裂流出的血液可聚集在膈肌下方（在肺和胃之间），使患者感觉肩部疼痛。

异位妊娠中的卵巢妊娠会有什么症状？

卵巢妊娠的患者临床表现与输卵管妊娠非常相似，主要是停经、腹痛及阴道流血^[1]。

卵巢妊娠绝大多数在早期会发生破裂，破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克，所以需要及时到医院就诊。

异位妊娠中的腹腔妊娠会有什么症状？

患者多有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，或孕早期出现不明原因的短期贫血症状，伴有腹痛及阴道流血，随后阴道流血停止，腹部逐渐增大，胎动时，会感觉到腹部有疼痛感，这些症状会随着胎儿长大而逐渐加重^[1]。

腹腔妊娠的胎儿极少存活，胎儿死亡后，会与周围脏器发生粘连，若继发感染，会形成脓肿，可以导致母体肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通。腹腔妊娠确诊后，应立即剖腹取出胎儿^[1]。

异位妊娠中的宫颈妊娠会有什么症状？

宫颈妊娠一般很少能维持到 20 周，主要表现是停经后出现无痛性阴道流血（或有很像血的分泌物），流血量一般从少到多，也可表现为间歇性阴道大量流血，可以做 B 超排查^[1]。

异位妊娠中的剖宫产瘢痕部位妊娠会造成什么后果？

由于子宫下段肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕组织收缩能力差，剖宫产瘢痕部位妊娠在流产或刮宫时，断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血。且剖宫产瘢痕部位妊娠预后凶险，所以一旦确诊，一般多建议终止妊娠^[1]。

异位妊娠破裂时阴道流血不多，为什么容易休克？

因为输卵管里的血管多，有丰富的血流供应，当输卵管妊娠发生破裂时，短时间内会大量出血，但出血往往都积存在腹腔内，而不是从阴道内流出，所以阴道流血可能会比较少，但此时病情可能已经很严重了，甚至有休克的可能性。

如果患者出现面色苍白、脉搏快、血压下降的情况，则很可能是内出血了，应立即送往医院，避免出现休克现象。

异位妊娠的后果严重吗？

一般都比较严重，要及时到医院就诊。

主要由于输卵管管腔狭小、管壁薄，没办法让胚胎充分地发育，所以，一旦发生输卵管妊娠，特别是在某些血管丰富的位置，很容易导致输卵管妊娠部位破裂和腹腔内大出血，短时间内会让孕妇休克甚至死亡。

异位妊娠的病因是什么？

由于输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，约占异位妊娠的 95% 左右，所以这里主要谈谈引起输卵管妊娠的原因^[1,3]。

• 输卵管炎症：由于输卵管或其周围组织的炎症性病变，使得输卵管粘连、狭窄，造成输卵管扭曲不顺畅，蠕动能力减弱，受精卵在通过输卵管时受到阻力而无法前进，只能在此处着床，从而导致输卵管妊娠^[1]。
• 输卵管手术或有异位妊娠、盆腔和腹腔手术史：做过输卵管手术的人，由于输卵管正常的解剖结构改变，影响了输卵管蠕动和运输的功能，所以输卵管妊娠的发生率就要高一些，大约为 10%～20%，包括腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套绝育术、输卵管粘连分离术、输卵管成形术等^[3]。
• 输卵管发育不良或功能异常：输卵管长得太长、肌层发育差、多了一条输卵管等输卵管发育异常的因素，均可造成输卵管妊娠。输卵管需要在雌激素和孕激素的调节作用下，才能维持其正常的功能，一旦激素失调，就会影响输卵管的正常功能，导致受精卵无法正常通行^[1]。
• 辅助生殖技术：由于辅助生殖技术（如试管婴儿）的特点，导致其输卵管妊娠发生率相对会高一些，另外少见的卵巢妊娠、宫颈妊娠也可能发生^[1]。
• 避孕失败：包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败等（复用），都会使得发生异位妊娠的风险增加^[1，4]。
• 其它原因：不孕症、子宫内膜异位症、性传播性疾病、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管等^[1]。

另外还有一些增加女性异位妊娠的风险：包括吸烟、妊娠时接触过药物「己烯雌酚」、孕妇年龄太大^[5]。

异位妊娠需要做哪些检查？

怀疑异位妊娠时，可能需要做以下检查^[1]：

1. 尿或血 hCG 测定：hCG 是绒毛膜促性腺激素，异位妊娠时，患者体内 hCG 水平比正常妊娠低，超过 99％的异位妊娠患者 hCG 检测呈阳性。
2. 孕酮测定：判断妊娠胚胎的发育情况，异位妊娠的检查结果通常会比正常妊娠水平低。
3. B 超检查：有助于明确异位妊娠部位和大小，经阴道的检查，比经腹部的检查更准确，当血 hCG 水平大于 2000 IU/L、阴道超声没发现子宫内妊娠时，应高度怀疑异位妊娠的可能，若宫旁探及孕囊、胚芽及胎心时，可确诊为异位妊娠^[1]。
4. 腹腔镜检查：可以在确诊的同时行手术治疗。
5. 阴道后穹窿穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于怀疑有腹腔内出血的患者。
6. 妇科检查：妇科检查也很重要，能够发现一些其他异常情况。

异位妊娠能通过验血查出来吗？

不能。 血液检查主要检测绒毛膜促性腺激素（ hCG ）和孕酮，这些结果只是辅助诊断，但不足以确诊异位妊娠，常需要结合症状及联合其他几种方法协助诊断，例如 B 超检查、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜等。

异位妊娠可以仅依靠停经后下腹部疼痛来诊断吗？

不可以。 除了异位妊娠以外，流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转都可能引起下腹部疼痛，这需要及时就医，明确诊断^[1]。

异位妊娠是每个孕妈妈都需要检查排除的疾病吗？

一般情况下妊娠后不需要常规排除异位妊娠。不过发现有腹痛、阴道出血等任何异常时，应及时行 B 超检查以排除异位妊娠，以免发生严重后果。

异位妊娠所需要做的 B 超检查会对胎儿造成不良影响吗？

可能会有一定影响，但医生在对孕妇进行超声检查时会将超声的剂量和强度降到最低，以保证胎儿的安全，因此不用过于担心^[6]。

异位妊娠经过治疗后为什么还要继续监测 hCG？

异位妊娠经过治疗后，尤其是用药物保守治疗的，应每周重复检测血绒毛膜促性腺激素（ hCG ），直至 hCG 降至 5 IU/L 以下^[1]。通过这个手段，才能了解治疗到底有没有效果，如果无效可能出现胚胎继续生长、血管破裂，发生危险。

若经药物杀胚治疗后，监测 hCG 下降不明显，可重复药物治疗，若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，应立即手术治疗。

若经保守手术治疗后，同样需每周检测血 hCG ，以防残余的妊娠组织继续生长，再次发生出血，引起腹痛，发展成持续性异位妊娠。

异位妊娠治愈后若再怀孕，要做哪些检查？

建议治疗后三个月，于月经干净后 3～7 天，行子宫输卵管造影检查，如果检查结果提示双侧输卵管通畅，可以尝试怀孕（建议完善孕前检查）。也可在 B 超下监测排卵，让医生指导同房，增加妊娠机会。

如果检查结果有异常，或尝试一年以上还没怀孕，建议及时到生殖中心就诊，必要时给予辅助生育技术。

异位妊娠应该去哪个科室就诊？

应该去产科、 妇产科、急诊科就诊。

异位妊娠怎么治疗？

异位妊娠主要有三种治疗方法：手术治疗（输卵管造口术或输卵管切除术）、甲氨蝶呤（MTX）治疗及期待治疗^[1]。具体方案的选择见下文。

异位妊娠的期待治疗是什么？

期待治疗是指在确诊异位妊娠之后，在一定时期内不进行任何的药物或手术治疗，仅通过临床随访，来密切关注病情的变化，适用于早期病情较轻、较平稳的患者^[7]。有研究表明，期待治疗适合将近 1/3 的输卵管妊娠患者^[5]。

异位妊娠患者什么情况下可以选择甲氨蝶呤治疗？

目前异位妊娠的治疗，首选甲氨蝶呤治疗，大约 1/3 的异位妊娠女性适合应用甲氨蝶呤治疗。

甲氨蝶呤治疗是一种无创治疗，无需手术，成功率就可高达 70%～95%，其有效性、安全性和生育结局与手术治疗相当，但也存在一定的不良反应，常见的有肠胀气、恶心呕吐、口腔炎等 ^[5]。甲氨蝶呤有单次注射方案和多次注射方案。符合以下条件者首选甲氨蝶呤单剂治疗^[5]：

• 血流动力学稳定；
• 没有 MTX 治疗的禁忌证。
• 血清 β- 人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）水平 ≤ 5000 mU/mL。
• 经阴道超声未检测到胎心搏动，孕囊直径＜4 cm^[1]。
• 愿意并能够依从治疗后随访，并且有条件在输卵管破裂时及时获得急诊医疗服务。

异位妊娠患者什么情况下禁止使用甲氨蝶呤治疗？

具备以下情况的患者不宜进行甲氨蝶呤治疗^[5]：

• 宫内妊娠；
• 异位妊娠破裂；
• 妊娠囊直径较大或绒毛活性较高；
• 存在肝肾功能异常者；
• 存在免疫缺陷、活动性肺病、消化性溃疡疾病者等；
• 对甲氨蝶呤高敏感者；
• 哺乳期。

异位妊娠患者什么情况下需要给予手术治疗？

当符合以下条件时，可选择手术治疗^[1,5]：

• 生命体征不稳定，腹腔内有出血；
• 存在输卵管妊娠包块即将或正在破裂的体征(如盆腔痛或腹痛，或盆腔内出血提示破裂)；
• 异位妊娠包块较大或绒毛活性较高；
• 宫内宫外同时妊娠合并可存活的宫内妊娠；
• 药物治疗无效；
• 持续性异位妊娠；
• 无随访条件者。

异位妊娠的手术方法有哪些？能保留输卵管和生育能力吗？

异位妊娠的手术方法有保守手术和根治性手术。

• 保守手术：即通过手术终止怀孕，但保留输卵管，适用于年轻的有生育要求的女性^[8]。
• 根治手术：指切除发生异位妊娠的输卵管，适用于没有生育要求的、输卵管妊娠后内出血、休克的危重患者^[1]。

异位妊娠需要手术治疗时，腹腔镜手术和开腹手术哪个好？

没有绝对的好坏，医生会根据患者的情况来判断选择哪个。治疗异位妊娠，可通过开腹手术或腹腔镜手术完成，目前大多采用腹腔镜手术。

相对而言，腹腔镜的手术时间短，患者住院的时间也短、康复更快，手术的效果跟开腹手术效果差不多，所以现在用得比较多^[8]。

但紧急情况下，如果患者有生命危险，需要快速止住腹腔内部的出血，这时往往选择开腹手术。

异位妊娠的介入治疗是怎么回事？

所谓「介入治疗」，就是在不开刀的情况下，用一些技术手段通过血管直接治疗患病的部位。异位妊娠的介入治疗，是直接进入到异位妊娠的血管供血部位治疗，阻断孕囊的血液供应，还能有效预防孕囊破裂出血。

对输卵管妊娠介入治疗对输卵管的影响小，和普通手术相比，手术后不那么容易再次发生异位妊娠。

另外，宫颈妊娠和子宫瘢痕部位妊娠容易引起难以控制的大出血，采用介入治疗后再行清宫术，安全有效的治疗方法^[9]。

异位妊娠中的持续性异位妊娠如何治疗？

一旦确定是持续性异位妊娠，应及时用甲氨蝶呤治疗，如果治疗后没有改善或输卵管破裂，则需要再次手术^[10]。

异位妊娠后再次复发的几率有多大？

若异位妊娠的病因未彻底去除，可能会再次出现异位妊娠。

既往有过异位妊娠病史的女性，不论是经药物治疗还是保守手术治疗，都会损伤发生异位妊娠的对应部位，相对于无异位妊娠病史的女性，再次怀孕时出现异位妊娠的风险更高^[1]。

如果再次发生异位妊娠，甚至是不孕，建议到正规医院的生殖中心就诊。

异位妊娠中的卵巢妊娠如何治疗？

卵巢妊娠极易破裂出血甚至危及患者生命，所以需要早期识别并进行相应治疗^[11]。治疗方法为手术治疗，包括腹腔镜手术和开腹手术，医生会根据患病部位的范围做部分切除、楔形切除、全部切除或患病一侧附件切除。

异位妊娠中的宫颈妊娠如何治疗？

宫颈妊娠属于异位妊娠的一种，因此适用于异位妊娠的保守性药物，如甲氨蝶呤也可用于宫颈妊娠^[12]。若药物保守治疗效果不佳还可进行宫颈管吸刮术治疗，但由于宫颈上血管丰富，不容易止血，所以要做好输血准备，在有生命危险时，甚至要切除子宫^[1]。

异位妊娠中的剖宫产瘢痕部位妊娠如何治疗？

一般确诊后，为了母体考虑，多会建议终止妊娠^[1]。并且必须立即住院治疗。治疗方法为甲氨蝶呤药物治疗或在超声监视下进行手术治疗^[1]。手术方法有经阴道、宫腔镜或腹腔镜下子宫疤痕处妊娠囊切除术和缝合术。

异位妊娠手术后有哪些注意事项？

异位妊娠术后的注意事项包括^[13]：

• 注意休息，加强营养；
• 禁房事三个月、禁盆浴一个月，切口拆线后洗澡选择淋浴；
• 每周监测血绒毛膜促性腺激素（ hCG ）；
• 注意手术切口有无红肿、渗出，有异常时要及时就诊。

异位妊娠治好后多久才能再次怀孕？

一般异位妊娠治疗恢复的半年后可以考虑再次怀孕^[13]。另外，再次怀孕前要做好相关检查。

异位妊娠可以预防吗？

异位妊娠的原因有很多，要预防所有的异位妊娠比较困难。但输卵管炎症是引起异位妊娠的主要病因。因此，避免输卵管炎成为预防异位妊娠的主要方法。

输卵管炎的预防方法主要包括：

• 避免过早的性行为，注意性生活卫生，使用安全套。
• 采取安全有效的避孕措施，预防意外怀孕，这样就能减少宫腔内操作，（如人工流产） 降低输卵管炎的几率。
• 及时治疗阴道炎、盆腔炎等妇科疾病，没有医嘱的情况下，千万不要冲洗阴道。
• 另外，怀孕早期，要做好排除异位妊娠的相关检查。