儿童急性白血病

儿童白血病是什么？

白血病是儿童最常见的恶性肿瘤之一。这种肿瘤发生在造血系统，造血干细胞在分化过程中，发生异常、凋亡障碍或恶性增殖，从而导致了白血病。

得了白血病，骨髓产生的不是我们人体所需的正常血细胞，而是异常血细胞，异常血细胞产生越多，正常血细胞产生就越少。等异常血细胞生长失控并进入血液，转移到身体各处后，就会引发一系列症状。

我国 10 岁以下孩子，白血病的发生率在 3/10万～4/10万[1]，男孩发病率高于女孩。近几年，白血病的发病率和病死率，还有逐年增高的趋势。

根据白血病细胞的分化程度和自然病程的长短，可将白血病分为急性和慢性两大类，白血病可以分为急性和慢性两大类，儿童时期以急性白血病为主，占到 90%～95%。

根据增生的白细胞的种类，儿童急性白血病又分为两大类：

1. 急性淋巴细胞白血病（ALL）

占小儿白血病的 70%～85%，近年来此类白血病的疗效有明显提高，5 年生存率可以达到 80%以上[2]。

2. 急性髓系白血病（AML）

也叫急性非淋巴细胞白血病（ANLL），占 15%～20%，可发生于任何年龄。

目前初治完全缓解率可达 90%[3]，5 年无复发生存率约为 50%[3]。其中，急性早幼粒细胞白血病（APL）经治疗后 5 年无病生存率可以达 90%以上 [4]。

这里提到的完全缓解，是指白血病的症状和体征消失，血象和骨髓象基本正常，血片中找不到幼稚细胞，骨髓中原始细胞 <5%。

其他特殊类型白血病在儿童中都比较少见甚至罕见，比如先天性白血病、毛细胞白血病、嗜酸细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病等。

孩子为什么会患上急性白血病？

儿童急性白血病的病因尚不明确，目前认为，白血病的发生与病毒、电离辐射、化学物质暴露及遗传因素等有关[1]。

1. 病毒感染

多年研究已证明，人类 T 细胞白血病病毒（HTLV），可引起人类 T 淋巴细胞白血病。因此，有人推测，儿童白血病也可能由于病毒引起，但目前尚未找到确凿证据。

2. 大剂量辐射暴露

目前已有证据证明电离辐射可以引起人类白血病[2]，比如在曾经放射治疗胸腺肥大的儿童中，白血病发生率较正常儿童高 10 倍。

不过，常规影像学检查（包括拍 X 线检查、CT 检查等）使用的放射线剂量很小，没有发现继发白血病的报道。

这里多说一句，生活中常用的手机、家用电器（如电视、平板电脑、微波炉、电冰箱等）、广播电台调频等，产生的是非电离辐射，不用担心。

3. 化学物质

长期大剂量接触某些化学物质，如杀虫剂、苯及其衍生物、亚硝酸类、氯霉素、保泰松等，均可能诱发白血病。

苯类物，可以来自二手烟、香火、蚊香、油漆、家具的胶合剂、清洁剂等。

亚硝酸类，在变质的蔬菜及食品、熏腊食品中含量较高。

近来研究表明， 暴露于金属粉尘、烟熏和铅的父母，他们的孩子的白血病发生率也较高，但主要以急性粒细胞白血病为主[3]。

另外，有研究证实，孕妈妈在怀孕末期大量吸烟，或家人在孩子出生后吸烟，均可能导致孩子得白血病的风险增加。

4. 遗传因素

白血病不是遗传病，但有遗传缺陷的孩子更容易发生白血病。直系家属罹患白血病的，孩子患白血病的发生率比普通人群大约高 3～4 倍。

5. 肥胖

北美的研究显示，体重指数升高，急性髓系白血病的危险度也会升高，尤其是急性早幼粒细胞白血病的危险度升高显著[2]。

儿童急性白血病，有哪些症状？

儿童急性白血病的发病的表现多种多样，最常见的有下面 5 种。

1. 不易解释的容易被感染

白血病的孩子容易被感染，和免疫功能低下、白细胞数量及其功能异常有关。

孩子发病时，常伴有感染[1]，比如扁桃体炎、气管炎、肺炎、胃肠炎、牙龈发炎、肾盂肾炎、皮肤疖肿、伤口轻微化脓等。少数孩子发病时，会有较严重的感染如脓毒血症、脑膜炎等。

2. 比平常更易发热

发热是 50%～60% 的孩子的开始出现的症状，多为低热，一般不伴寒战。这种发热用抗生素治疗是无效的。

3. 贫血

贫血会逐渐加重，可表现为面色苍白、疲劳、虚弱无力、头晕、食欲缺乏、心悸、活动后气促、劳累时呼吸困难等。

一般来说，孩子越虚弱，那么就说明他的贫血情况越严重。但是白血病孩子出现的虚弱症状比较特殊，与贫血严重程度可能不相符合，也与劳累后的疲劳程度不符。

4. 比平常更易出血

容易出血是急性白血病常见的早期表现[2-4]，得急性早幼粒细胞白血病时这种表现尤为突出。

包括：

• 皮肤反复出现青紫、瘀斑、出血点，或外伤后不易止血；
• 鼻出血、牙龈出血；
• 消化道出血，如呕血、血便、黑便等；
• 尿血、阴道出血、月经过多、结膜出血等。

血常规可能会提示血小板减少。

5. 白血病细胞侵犯其他组织的表现

• 骨骼疼痛或骨关节疼痛：孩子可能会表现为跛行（因流向腿部的血流过少而引起的疼痛，导致走路一瘸一拐）、不想走路、拒绝负重（抬不了重物）等。

• 肝大、脾大、腹胀、腹痛、腹泻：孩子可能会表现为厌食、体重减轻超过 10%、腹部膨隆等。

• 可在皮肤下方看见或摸到肿大的淋巴结。

• 头痛、喷射性呕吐、惊厥、嗜睡或昏迷。

• 单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，可有触痛（碰到就痛）；

• 阴囊无痛性肿大（有肿大，但不感觉到疼痛），阴囊皮肤可呈红黑色。

• 胸痛，可有胸骨、长骨的压痛，25% 的孩子会以四肢长骨（比如肱骨、桡骨、尺骨、股骨等手足所在的骨）、肩关节、膝关节、腕关节、踝关节等关节疼痛为刚开始的表现。

• 面部、颈部或上肢肿胀，呛咳、吞咽困难、呼吸困难等。

• 丘疹、斑疹或斑丘疹、皮肤结节、肿块，结节呈紫色或灰蓝色。

需要提醒的是，白血病的症状并不典型，个体间也存在较大差异，医生不会仅凭临床表现就做出诊断。

白血病最终的确诊，需要做外周血涂片、骨髓穿刺活检行骨髓细胞形态学及细胞化学等检查。急性白血病的孩子在治疗阶段，往往还需要通过腰椎穿刺，鞘注药物来预防或治疗中枢神经系统白血病。

有些家长会担心骨髓穿刺（简称「骨穿」）、腰椎穿刺（简称「腰穿」）会不会伤害孩子身体。其实，家长不必担忧，骨穿、腰穿属于血液科常规操作，安全，可承受，对身体损害很小，并没有某些大众媒体宣传中的那么痛苦不堪。

鞘注药物来预防或治疗中枢神经系统白血病

儿童急性白血病怎么治疗？

随着医疗技术的进步，儿童急性白血病已不再被认为是一种绝症了，而是一种可治性的疾病。

目前，儿童白血病的 5 年无病生存率已可高达 80% 以上，急性髓系白血病的初治完全缓解率可达 90%[1]，5 年无复发生存率约为 50%，其中，急性早幼粒细胞白血病经治疗后 5 年无病生存率达 90% 以上 [2]。

这里提到的完全缓解，是指白血病的症状和体征消失，血象和骨髓象基本正常，血片中找不到幼稚细胞，骨髓中原始细胞 <5%。

因此，孩子确诊急性白血病后，不要轻易言弃，而应当积极面对，尽快开始治疗。

急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，包括防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，给予积极的对症支持治疗，原则是早诊断、早治疗、规范治疗，专科医生会根据每个孩子的具体病情，制定个性化的治疗方案。

下面简单介绍一下方案的大致原则。

1. 急性淋巴细胞白血病

可采用化疗药物杀死白血病细胞，一般需经历 3 个阶段的治疗：

• 诱导缓解治疗： 持续约 4～5 周，孩子需住院，联合数种药物完成化疗，快速杀灭白血病细胞，尽快获得完全缓解。

• 巩固 / 强化治疗： 持续数月，化疗的剂量高于先前的诱导化疗，孩子需在间断住院治疗。目的是杀灭残留的一些异常血细胞，最大程度地清除白血病细胞，预防白血病复发。

• 维持治疗： 可能持续 2 年或更久，大多数孩子能恢复日常活动，但孩子可能需要口服药物化疗，还需要进行若干次腰穿鞘注。避免中枢神经系统或睾丸部位的复发，以免导致治疗失败。

其他的治疗方法还包括，造血干细胞移植、放射治疗（简称「放疗」）、分子靶向药物治疗（仅作用于具有某些特性的癌症的药物治疗）、细胞免疫治疗（作用于机体的抗感染系统以杀灭癌细胞）等。

2. 急性髓系白血病

急性髓系白血病一旦确诊也应立即接受治疗。

急性髓系白血病的治疗通常包括 2 个部分：

• 诱导缓解治疗： 化疗大约 1 周 ，化疗后间歇期 2～3 周左右。化疗以及化疗后骨髓抑制期需住院治疗。

所谓缓解的定义是，经显微镜或流式细胞仪检示外周血、骨髓中白血病细胞被消除，骨髓造血重建，白细胞、血红蛋白和血小板在血液中的浓度恢复正常或接近正常[1]。

然而，缓解不等于就已经是治愈了，获得缓解只是第一步，还需要进一步治疗以获得更好的长期疗效。

• 缓解后治疗： 也就是巩固治疗或 / 和根治性强化治疗。

巩固治疗是指进一步化疗，孩子可能需要每月住院几日接受静脉化疗，可能持续 3～4 个月。造血干细胞移植属于干细胞支持下的根治性强化治疗。

急性早幼粒细胞白血病（APL）比较特殊，其治疗与其他类型急性髓系白血病有所不同，有针对白血病基因的靶向药物治疗，联合或不联合其它药物化疗。

化疗后再进行造血干细胞移植，是目前根治大多数白血病的常见治疗策略。通过移植，能最大程度地清除体内的残留白血病细胞，并重建骨髓正常造血以及免疫功能。

急性白血病的总治疗时间需要根据患者的身体状况和病情变化来决定，大多数治疗方案的完成需要耗时 1.5～3 年不等。维持治疗阶段，孩子大多可上学和进行其他活动。

小 Tips：

在治疗白血病的过程中，家长常常有下面 2 种错误认知，需要注意：

• 认为化疗的毒副作用大，而想着减少用药量

有些家长担心化疗的副作用，总是想着怎么去减少用药量。

其实，专科医生会根据孩子的情况，予以科学地、按量个体化制定用药方案，必然也是权衡利弊了的，遵医嘱用药就好，擅自减少用药量往往是治疗效果不理想的原因之一。

当然，如果孩子在治疗中出现任何副作用或问题，应及时告知医生，这点也很重要。

• 认为白血病是一种很严重的病，而想着加大用药量

有些家长不了解白血病，觉得是一个很严重的毛病，老是想着去擅自加大药量。

我们需要了解的是，化疗药物是一把双刃剑，用对了是治病，用过量了往往会加重其毒副作用的风险，甚至会引发其他的严重疾病。所以建议家长按医嘱进行治疗。

造血干细胞移植是什么？

在白血病治疗过程中，医生会常常提到的一种治疗方案，就是造血干细胞移植。

1. 可根治大多数白血病

造血干细胞移植能替换骨髓中被化疗或放疗杀死的细胞，化疗后进行造血干细胞移植的治疗方案，是目前根治大多数急性淋巴细胞白血病和部分急性髓系白血病的方法。

当急性髓系白血病孩子选择移植治疗时，一般在巩固治疗第 2 疗程后进行，这样的缓解状态使移植效果更好。

2. 造血干细胞可来自自己或他人

常见的造血干细胞移植分为两大类：

• 一类是自体造血干细胞移植，孩子的干细胞回输给自己，也就是供者与受者是同一人。

• 另一类是异基因造血干细胞移植，是健康供者的干细胞回输给患者，也就是供者与受者不是同一个人。

进行异基因造血干细胞移植的前提条件之一，是获取合适的造血干细胞。

异基因造血干细胞的来源，主要包括 3 种：

• 亲缘供者，即与孩子有亲缘关系且血液相匹配的人；

• 非亲缘供者，即与孩子无亲缘关系但血液相匹配的人；

• 相匹配的新生儿脐带血。

孩子白血病治疗结束后，如何避免复发？

复发定义为身体的任何部位再现白血病细胞。大多数复发发生在治疗过程中或治疗结束后前 2 年内，尽管也有在诊断后 10 年或更晚发现首次复发。

因此，在孩子白血病治疗好了，家长还需要待孩子定期去医院复查，以评估白血病是否复发，并及时采取措施。

1. 治疗后需定期复查，尽早发现问题

复查时，医生会询问孩子近期情况，并进行相关检查，包括体格检查和血液检测，有时还可能会包括骨髓穿刺活检。

比如：

• 停药后 2 年内：每 3 个月左右进行 1 次血常规检查，每年行全面体格检查，重点检查淋巴结、肝脾及睾丸[1]。

• 停药第 3 年以后：每 6 个月左右进行 1 次血常规检查，每年进行正常儿童体格检查。一旦发现有复发症状（也就是儿童白血病的症状），则意味着可能是白血病已经复发，需要随时去医院查看[1]。

2. 确定复发后，需接受进一步治疗

在确定复发后，可能需接受进一步治疗，包括化疗、放疗、免疫治疗（利用机体免疫系统杀死癌细胞）或/和造血干细胞移植。

家长如何应对宝宝化疗后的副作用？

不同的化疗药物会有不同的副作用。

在孩子开始化疗前，家长可通过各种正规途径，比如咨询医生或查询相关医学网站等，先了解药物可能会带来哪些副作用的风险，以及正确的应对方法。

这样做，可以帮助孩子缓解化疗带来的不适，保持好的身体状态和情绪，以便更好得配合下一次治疗。

1. 恶心呕吐等胃肠道不适

大部分化疗药物可引起恶心、呕吐、食欲下降等消化道反应，可遵医嘱使用止吐药物。

恶心呕吐时，先停止给孩子吃东西，等他呕吐后及时漱口，清除嘴里的呕吐物。家长可引导孩子做自己感兴趣的事情以分散其注意力，使其保持愉快的心情。

在孩子想吃东西的时候，尽量鼓励进食，不想吃或抗拒吃的时候不要强迫进食，不要让孩子对食物和进食行为产生厌恶感或出现负面情绪。

2. 口腔黏膜红肿、溃疡等口腔并发症

在化疗过程中，孩子极易发生口腔并发症，主要包括口腔溃疡与感染及口腔出血，这不仅给孩子带来极大的痛苦，影响进食，严重者可导致全身感染，威胁孩子生命。

而有效的口腔护理，可预防和减少口腔并发症的发生，包括漱口、刷牙等，家长还要注意牙龈、口腔黏膜等有没有红肿、出血、溃疡、白斑等情况，以便及时采取措施。

3. 脱发反应

阿糖胞苷、长春新碱等化疗药物，会导致孩子脱发。

脱发会从第一次化疗后的 1～2 个星期后开始，在治疗的两个月内脱发反应最严重，化疗停止后约 1～2 个月后，毛发会再生。

如有需要，家长可以和孩子一起去买假发戴，在此期间，也需要注意头皮的清洁卫生，家长可以每天给孩子洗头。

小 Tips：

想提醒家长们，孩子生病期间，要通过靠谱渠道获取正确的白血病相关医学信息，不要听信小道消息，不建议尝试偏方等治疗方法，避免耽误孩子病情。

可以积极寻求社会支持，参与病友互助群等，减轻一些经济和心理负担。

家长要学会观察孩子病情，比如有无感染、出血等表现；学习必要的医学护理知识，比如发热、便秘等家庭护理以及感染的预防；熟知白血病相关治疗方法、药物等名称和用药。

最后，孩子生病后，父母是孩子的重要支持，要给孩子心理支持和陪伴，鼓励正常学习、社交活动等，树立对未来及生活的信心。

宝宝得了儿童急性白血病，家长该如何做好日常护理？

孩子治疗出院后，家庭护理是一场持久战，爸爸妈妈们需要着重做好下面 6 件事[1-8]。

1. 妥善处理孩子发热

白血病孩子发热是比较常见的，家长需要密切观察孩子体温变化情况，以及有无其他伴随症状。如果孩子出现反复发热或持续性发热（超过 2～3 天），需要及时就诊。

发热时，推荐先物理降温。如果高热不退，应及时就诊。血小板 50000/uL 以下时，避免阿司匹林等非甾体类解热镇痛药的应用，以免加重出血倾向。

发热期间，让孩子卧床休息，同时保持环境通风，合理穿衣盖被，鼓励孩子少量多次地多喝白开水，必要时可予冰帽降温，但应注意在冰帽里垫个毛巾，防止枕部及耳后的冻伤。

冰帽，图片来源：网络

不要去捂汗，不要让孩子忽冷忽热。不推荐冰水擦浴，切忌不要用酒精擦浴，否则可能会增加出血倾向。

如果孩子食欲正常，那么饮食一般不需要特别调整，照常吃喝就好；如果食欲差，可以给孩子高蛋白、丰富维生素、清淡易消化饮食。

2. 充分休息，但要适量活动

因为贫血，白血病孩子容易疲劳，而休息可减少机体的耗氧量，帮助缓解疲劳。

但孩子一般不需绝对卧床（也就是一天到晚躺在床上），家长应根据孩子的贫血程度及化疗的进程，与专科医生、家人一起共同制定合理的休息与活动计划。

重度贫血的孩子应卧床休息，如果缺氧显著，可以吸氧，改善组织缺氧情况。长期卧床时，应经常更换身体姿势，轮换着平躺或左右侧躺，防止压疮 / 褥疮，并注意保暖。下床时需防止跌倒。

3. 避免营养失调

常见的造成白血病孩子营养失调的原因有，食欲下降、化疗药物的胃肠道副反应、口腔溃疡引起进食困难，以及各种原因导致营养消耗过多。

孩子的饮食营养状况，将直接影响化疗耐受及病情的恢复。建议家长每周给孩子测量一次体重，以监测孩子的营养状况。

不做化疗的时候，注意食物选择

最好让孩子多吃一些高蛋白、高热量、丰富维生素清淡易消化的食物。要避免油腻、煎炸及辛辣食物。建议经常更换烹饮方式，并注意调配食物的色、香、味，以增强孩子食欲。

在口腔溃疡时，应避免过热、粗糙、坚硬及酸性强的食物。血小板减少时，应避免给宝宝吃粗糙、坚硬、带刺、过烫及刺激性强的食物，减少出血的风险。

化疗期间，注意饮食禁忌

饮食安排谨遵医嘱，如果医生没有提及，家长要主动咨询，因为不同化疗药物对饮食的要求是不一样的。比如在进行左旋门冬酰胺酶化疗时，应给孩子进行低脂饮食，避免吃肥猪肉、蛋黄、虾鱼等海产品，减少胰腺分泌的压力。

4. 积极预防感染

因为白血病孩子的免疫力较差，爸爸妈妈们需要注意观察孩子有没有感染相关的症状，并及时采取措施。

注意观察有无感染表现

家长除了关注体温外，也需要注意孩子有没有牙龈红肿疼痛、喉咙疼痛、咳嗽咳痰、流鼻涕、打喷嚏、鼻塞、口腔溃疡，肛裂、肛周脓肿、尿道口红肿、尿频、尿急、尿痛、外阴异常分泌物等。

出现异常表现，要及时就诊，妥善治疗。

注意室内环境通风和饮食卫生

家长在平时也要做好下面四件事。

• 注意给房间勤通风，每次通风至少 30 分钟，一天不少于 2 次。

• 保持孩子口腔清洁，吃饭前后、睡前、晨起常规漱口，有龋齿时及时治疗。

• 注意饮食卫生，避免给孩子吃生的或未煮熟的食物，不吃变质食物，生吃瓜果蔬菜要洗净，能削皮的水果尽量削皮后再吃，尽可能不要在卫生条件差的餐馆进餐。

• 注意孩子的手部卫生，勤剪指甲，尤其注意清洁手部和指甲缝隙，防止病菌经手入口。

5. 妥善预防出血

孩子出血的问题总是防不胜防，因此家长需要注意观察，并采取相应的预防措施。

注意观察有无出血表现

平时注意观察孩子有没有皮肤黏膜出血点及瘀斑瘀点、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、头晕、剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁等等，并注意观察出血的部位、出血量及出血所持续的时间和频率等，以便就诊时医生了解病情。

根据血小板的结果进行针对性护理

• 如果孩子的血小板计数小于等于 50×10*9/L，应减少活动，避免外伤磕碰跌倒等，同时少让孩子哭闹，保持情绪稳定。

• 如果孩子的血小板计数小于等于 20×10*9/L，则有自发性出血的危险，严重者甚至有发生颅内出血的危险，注意休息。避免跌倒、碰撞等，软食，保持大便通畅，避免猛烈使用腹压。保持情绪稳定。

控制室内湿度，避免鼻出血

室内湿度最好控制在 50% ～60%，让孩子少量多次地多喝白开水，同时家长还可以用生理性海水给孩子多喷喷鼻子，以及用纯凡士林涂抹鼻腔等，这样有助于维持鼻黏膜湿润，预防出血。

选择软毛牙刷，避免口腔黏膜及牙龈出血

使用软毛牙刷刷牙，不要用牙签剔牙，尽量避免吃坚硬、硬脆、带刺、煎炸类食物。

当孩子口腔黏膜及牙龈出血时，可用冰水或冰盐水漱口，使血管收缩减少出血;。如果出血渗血不易止住时，及时带孩子就诊。

保持大便通畅，避免肛门出血

保持大便通畅，便秘时不要用力排便，避免内脏出血，必要时可以用开塞露或口服乳果糖等通便药物。

儿童急性白血病怎么预防？

白血病的发病确切原因仍不明确，但做好下面 3 件事，可以降低白细胞的发病风险[1-3]。

• 在怀孕期间，尤其是孕晚期，不要酗烟，不要暴露于二手烟、蚊香、烧香等挥发性化学物中。

• 注意避免让孩子直接接触农药、化肥等物品。

• 甲醛暴露与急性白血病之间的潜在相关性尚有争议，但甲醛毕竟不是好东西，室内装修还是需要注意避坑，少用刨花板、胶合板等含甲醛树脂的家具。儿童的居所避免过度装修，减少装修污染，装修好后需先通风，并请专业机构检测合格后再入住。