视网膜动脉闭塞

视网膜动脉闭塞是什么病？

视网膜动脉闭塞又称视网膜动脉阻塞，是严重损害视力的急性发作的眼病。从颈总动脉到视网膜内微动脉之间任何部位的阻塞都会引起相应区的视网膜缺血。

有学者认为这类疾病是脑卒中的一种形式，和脑卒中有着相似的临床路径和治疗方法；一旦确诊，临床医生会尝试治疗急性事件、找出血管闭塞的来源并预防发生进一步的血管事件。

视网膜动脉闭塞可分为哪几类？

临床常见的视网膜动脉闭塞可分为视网膜中央动脉闭塞（CRAO）和视网膜分支动脉闭塞（BRAO）。

视网膜动脉闭塞常见吗？

CRAO 是罕见事件，发病率为 1～10 例/10 万。有症状的 BRAO 则更为少见。

视网膜中央动脉闭塞常见于哪些人？

CRAO 患者和 BRAO 患者与其他血管性疾病患者的人口统计学特征相符：

• 患者的平均年龄为 60～65 岁。90% 以上的 CRAO 和 BRAO 患者年龄超过 40 岁，不过已有报道年龄低至 12 岁的受累患者。男性较女性更易受累。
• 和对照组相比，视网膜动脉闭塞患者暴露于高血压、吸烟和糖尿病的几率更高。
• 表现为 CRAO 的患者常具有以往未诊断出的血管性危险因素(如高脂血症和高血压)。

视网膜中央动脉闭塞有哪些常见表现？

• 患眼视力突发性、无痛性丧失。某些病例发病前有阵发性黑矇史。90% 的 CRAO 眼初诊视力在指数至光感之间。患眼瞳孔散大，直接对光反射极度迟缓，间接光反射存在。
• 眼底表现视网膜弥漫性混浊水肿，后极部尤为明显，混浊水肿呈苍白色或乳白色，中心凹呈樱桃红斑。视网膜动、静脉变细，严重阻塞病例，视网膜动脉和静脉均可见节段性血柱。

视网膜中央动脉闭塞是如何发展的？

数周后，视网膜水肿混浊消退，中心凹樱桃红斑也消失，遗留苍白色视盘和细窄的视网膜动脉。

约有 25% 的急性 CRAO 眼部有一支或多支睫状视网膜动脉供养部分或整个乳斑束（乳头黄斑纤维束），供血区视网膜呈一舌形橘红色区。

约 10% 患眼睫状视网膜动脉保护了中心凹，2 周后，80% 的患眼视力提高到 0.4 以上。

视网膜动脉闭塞有哪些病因？

• 动脉粥样硬化；
• 视网膜中央动脉痉挛；
• 视网膜中央动脉周围炎；
• 视网膜中央动脉外部压迫：如青光眼、眼眶创伤、球后肿瘤或出血压迫等；
• 凝血病：妊娠、口服避孕药等；
• 栓子栓塞：约 20%～40% 的 CRAO 眼视网膜动脉系统内可查见栓子。

视网膜动脉闭塞的诊断需要做哪些检查？为什么要做这些检查？

• 临床评价：由临床医师对患者症状进行评估；
• 彩色眼底照相和荧光血管造影检查出现急性、无痛性严重视力下降的患者需要怀疑该诊断。眼底镜检查通常可以明确诊断。常行荧光血管造影检查，可显示受累动脉无灌注状况。
• 一旦诊断为视网膜动脉阻塞，应检查颈动脉多普勒超声和超声心动图以确定栓子的来源，避免将来再次出现栓塞。
• 如果怀疑巨细胞动脉炎，应立即检查血沉（ESR）、C 反应蛋白和血小板计数。如果栓塞斑块在视网膜中央动脉可见，则这些测试可能不是必要的。

视网膜动脉闭塞需要与哪些疾病进行鉴别？

需要与巨细胞动脉炎（GCA）进行鉴别。鉴别要点如下：

• 急性期的荧光素眼底血管造影显示视网膜中央动脉充盈缓慢或不充盈，但脉络膜充盈正常。如果脉络膜也受累，则应考虑为 GCA，尤其是在老年患者中。
• 对于所有50岁以上的 CRAO 患者，眼底检查未见视网膜栓子时应测量红细胞沉降率 (erythrocytesedimentationrate, ESR) 和血清 C 反应蛋白 (C-reactiveprotein, CRP) 以排除 GCA。虽然这种情况下 GCA 相对少见，但使用皮质类固醇紧急治疗可以改善视力结局。
• 如果 ESR 或血清 CRP 升高或者如果临床情景非常具有提示性，则患者应行针对 GCA 的评估并可能接受大剂量皮质类固醇治疗。

视网膜动脉闭塞应去什么科室就诊？

眼科、急诊科。

视网膜动脉闭塞应该如何治疗？

视网膜动脉闭塞是一种眼科急症。在进行任何其他调查之前，应尝试或至少应考虑尝试恢复患眼视力。

• 如果发生阻塞在 24 小时内就诊，应该立即进行急诊治疗。
• 应用降眼压药物（如 0.5% 噻吗洛尔局部滴眼或者 500mg 乙酰唑胺口服或静脉注射）降低眼压、通过眼睑间断性手指按摩眼球、或者前房穿刺术，可驱逐栓子进入小的动脉分支，以此减少视网膜缺血的范围。
• 有些临床中心尝试通过颈动脉注入溶栓药物以降解引起阻塞的栓子。但是，视网膜动脉阻塞的治疗很少能够改善视力。
• 可采用手术或者激光栓子切除术，但是不常用。在一些小的病例系列中这些治疗有时显示有效，但没有一个具有强有力的证据支持其有效性。
• 继发于巨细胞动脉炎的动脉阻塞患者应该接受高剂量全身皮质类固醇治疗。

视网膜动脉闭塞的患者在饮食上应该注意什么？

患者应该尽量保持健康饮食，多吃蔬菜和水果，不要过多摄入油脂，以降低胆固醇。

视网膜动脉闭塞的患者在生活上应该注意什么？

保持健康作息，合理安排睡眠和休息时间，对降低 CRAO 的发生率有益处。

视网膜动脉闭塞的患者应该如何预防？

对于这些患者，长期治疗的重点是预防血管事件复发，且治疗是针对病因的：

• 心源性栓塞患者通常应接受长期抗凝治疗；
• 有重度颈动脉疾病的患者很可能需要进行颈动脉内膜切除术；
• 病因不明的患者应在适当情况下接受抗血小板治疗并修正动脉粥样硬化的危险因素。