急性胃十二指肠溃疡穿孔

胃十二指肠溃疡是什么？

胃和十二指肠内壁的粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。因为其形成与「胃酸-胃蛋白酶」的消化作用有关，故而又称为消化性溃疡。

胃十二指肠溃疡是家族性疾病或遗传病吗？

研究显示胃十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染有密切关系。

由于幽门螺杆菌在环境、人群消化道内广泛存在，加上我国共餐习惯，尤其是部分家庭喂食孩子的不良习惯，同一个家庭可能存在多人同时感染幽门螺杆菌的情况，可能导致溃疡聚集性发病，部分胃十二指肠溃疡患者有明显的家族聚集性甚至家族史。

此外，遗传学研究发现胃十二指肠溃疡的易感性与一些特定基因相关。

所以，胃十二指肠溃疡在一定程度上可以被看做一种家族性疾病，可以从这个角度进行筛查和预防。

但该病发生是多因素的，环境、幽门螺杆菌感染等外在因素影响更大，不能称为遗传病。

胃十二指肠溃疡穿孔是什么？

胃十二指肠溃疡进一步发展，侵蚀胃壁、十二指肠壁全层直至产生破损，消化液、食物自破损处进入腹膜腔内，即为胃十二指肠溃疡穿孔。

腹膜腔是什么？

在腹壁之内，胃、肠、肝等内脏之外，覆盖着一层膜样结构，称为腹膜，腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分，壁腹膜贴附于腹壁内面、膈肌下面，脏腹膜覆盖于内脏表面，壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙称为腹膜腔。

正常情况下，腹膜腔内有 75～100 ml 淡黄色澄清液体，起着润滑作用。

急性胃十二指肠溃疡穿孔有哪些症状？

• 患者多在夜间或饱食后发病，起病时多为突发的中上腹刀割样剧痛，迅速扩展为全腹部剧痛，可放射至肩部，按压时加重，可伴有恶心、呕吐。

• 发病 6～8 小时后可出现发热。进一步发展，患者可能出现手足湿冷、皮肤黏膜苍白、心率加快、血压下降、意识障碍等休克表现。

急性胃十二指肠溃疡的病因是什么？

胃十二指肠溃疡的病因是多因素的，粘膜损伤与防御修复不足是两大方面，当病情发展到一定程度时，极易出现穿孔，具体有如下因素：

• 胃酸与胃蛋白酶的侵蚀增强；

• 幽门螺杆菌感染；

• 粘膜防御和修复功能异常；

• 药物因素，长期应用非甾体止痛药（芬必得、双氯芬酸等），糖皮质激素，抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），免疫抑制剂（西罗莫司、他克莫司）等药物的病人容易诱发胃十二指肠溃疡；

• 遗传易感性，部分胃十二指肠溃疡患者有明显家族聚集性；

• 大量饮酒、长期吸烟、饮食不规律、暴饮暴食、长期精神紧张等也可诱发溃疡；

• 放化疗后、慢性肝炎后肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、胃泌素瘤患者也多见胃十二指肠溃疡。

急性胃十二指肠溃疡穿孔应就诊于哪个科室？

由于该病起病急、症状重，延误诊治后果严重，应尽可能至急诊科就诊，或至消化内科、普外科门诊，要求医护人员尽快协助完成相关检查。

胃十二指肠溃疡穿孔的诊断需要做哪些检查？

• 腹部立位平片是发现胃十二指肠穿孔的最便捷的检查。

• 诊断性腹腔穿刺如抽出含胆汁、食物残渣的积液，可证实存在消化道穿孔。

• 腹部 CT 不但可以发现胃十二指肠穿孔，而且有助于发现肿瘤性穿孔、消化道其他部位的消化道穿孔等疾病。

急性胃十二指肠溃疡穿孔可以在急诊或门诊明确诊断吗？

不可以，胃十二指肠溃疡穿孔只是消化道穿孔性疾病的一类，此外尚有肿瘤性穿孔、外伤性穿孔、异物性穿孔（如鱼刺、胃结石等造成的穿孔）等等，目前检查手段尚不能明确穿孔发生原因，需要结合病人的既往病史、本次症状等多方面考虑，必要时还需组织病理学检查。

急性胃十二指肠溃疡穿孔应如何治疗？

对于少数的腹痛轻微、压痛不明显、无发热、无恶心呕吐的患者，如发病前距上次进食超过 8 小时、距上次饮水超过 2 小时（可视为空腹状态），可采用内科保守治疗，同时密切观察病情。具体的保守治疗措施包括：

• 禁食水，以免进食引起胃液进一步分泌，加重病情；

• 鼻胃管持续微创减压；

• 输液以维持水电解质平衡，静脉营养支持治疗；

• 经静脉应用抗生素控制感染；

• 经静脉应用制酸药物抑制胃酸分泌。

内科保守治疗期间症状加重，如腹痛加重，出现发热、恶心呕吐，甚至皮肤苍白、冷汗、心率快等休克症状，应及时手术。

大多数的胃十二指肠溃疡病人应行急诊手术治疗，以往最常用的手术方式为剖腹探查术，手术医师将根据探查所见，决定治疗方案。

由于病人手术时往往腹腔内污染严重，同时机体处于强烈的应激状态，贸然施行较大手术难以承受，因此需遵循损伤控制原则，以修补穿孔、清除污染为主要目标，首选穿孔修补术。

随着腹腔镜手术的普及，在有条件开展的医疗机构，可施行腹腔镜探查及穿孔修补术。

对于穿孔在 8 小时以内或者虽然超过 8 小时但腹腔内仅有少量污染物（由术者判断）的胃溃疡穿孔病人，如该病人曾行内科规范治疗但仍发生穿孔，或既往行穿孔修补此次再度穿孔，或合并幽门梗阻、大出血，都应考虑施行远端胃大部切除术，该术式的优点是一次手术可同时解决穿孔、难治性溃疡两个问题，但由于创伤大，急诊施行该手术，术后出血、胃瘘、胃瘫发生率较择期手术明显升高。

因此术者务必严格把握指征。

急性胃十二指肠溃疡穿孔行腹腔镜手术的优势和劣势？

腹腔镜手术的优势在于：

• 伤口小，术后患者伤口疼痛明显减轻；

• 腹腔镜摄像有放大效果，观察病变更加清晰；

• 术后发生肠粘连、肠梗阻的风险降低。

腹腔镜手术的劣势包括：

• 对医生技术要求高；

• 手术时间可能会延长；

• 对患者心肺功能要求更高；

• 有中转开腹手术的可能。

急性胃十二指肠溃疡穿孔可以用腹腔镜进行微创手术治疗，「微」在哪里？能保证效果吗？

腹腔镜手术的微创是相对开腹手术的腹壁大切口而言，患者因腹壁伤口小，术后疼痛轻，可以早期下地活动，也可以保障充分的休息，从而促进康复。

原则上，腹腔镜手术与传统开腹手术的治疗效果是等同的，以恶性肿瘤根治性手术为例，二者应该达到的切除范围、淋巴结清扫范围没有区别。

选择腹腔镜手术或者传统开腹手术，一方面要考虑患者的病情、审美要求，另一方面也应兼顾医疗机构的设备条件、主刀医生的技术水平。

安全、有效是最重要的目标，其次才是追求微创。

急性胃十二指肠溃疡穿孔术后有哪些注意事项？

• 术后病人应遵医嘱，接受持续胃肠减压等治疗，适度活动以助胃肠功能恢复。

• 待恢复肛门排气后可少量多次进流质饮食，再逐步恢复饮食。

• 病人术后需至消化内科接受规范的抗胃十二指肠溃疡治疗，包括口服制酸药（首选质子泵抑制剂，如奥美拉唑、埃索美拉唑等）、抗幽门螺杆菌药物（阿莫西林或克拉霉素等），以促进粘膜修复、溃疡愈合。

• 术后一个月行胃镜检查，观察溃疡愈合情况。

急性胃十二指肠溃疡穿孔术后一个月为什么需行胃镜检查？

胃溃疡有恶变可能，术中修补的胃穿孔有可能是早期的胃癌性穿孔，因此术后务必复查胃镜，明确有无胃癌。十二指肠溃疡恶变的可能很小，但仍需定期复查胃镜，评估治疗效果。

胃镜检查很难受，有没有替代方案？

截至目前，胃镜、肠镜这两项检查在胃、结直肠肿瘤筛查中的地位仍然十分重要，兼具经济、准确的优点，是大多数患者都有能力承担的最优选择。

如果对普通胃肠镜检查难以耐受，心肺功能好的患者可以选在在静脉麻醉下进行无痛胃肠镜检查。有麻醉禁忌的患者也可以选择磁控胶囊胃镜检查。这两种检查的费用要比普通胃肠镜高，可以量力选择。

其他血液检测指标（不论是标志物还是基因检查）目前都还不能足够灵敏和精确的诊断胃肠道肿瘤。

急性胃十二指肠溃疡穿孔患者饮食上应该注意什么？

• 烹饪时注意少放盐，少放油，少用含盐高的调料，少吃腌制菜、腌制肉等；
• 主食不要只吃精米白面，可以用粗粮、杂豆、南瓜等替代部分主食；
• 荤素合理搭配，肉类首选鸡鸭鱼等白肉；
• 少吃促排气饮食；
• 多吃水果、蔬菜；
• 尽量不喝酒。

急性胃十二指肠溃疡穿孔通常由胃十二指肠溃疡发展形成，那么如何预防穿孔发生呢？

• 接受规范的内科检查和治疗，溃疡患者如未开始药物治疗应筛查幽门螺杆菌（呼气试验），阳性者需根除幽门螺杆菌 2 周，后续继续抑酸等治疗 4～6 周。停药 4 周后需复查（C-13 呼气试验及胃镜），如果治疗效果欠佳，需重复活检排除恶性溃疡后，必要时加强治疗、延长疗程，直至痊愈。

• 调整生活方式，戒烟戒酒，规律饮食，保证充分睡眠，自主调节心情从而避免长期高度紧张。

• 应遵医嘱使用止痛药、抗血小板药（阿司匹林等）、糖皮质激素等药物。有溃疡病史或明显消化道不适症状者必要时可酌情使用抑酸剂，改善症状及预防溃疡。