肾移植

肾移植是什么？

肾移植（Renal transplantation），简单来说是一种用健康肾取代问题肾的手术治疗，俗称「换肾」。当个体肾脏功能出现不可逆的衰竭问题时，通过植入合适的活体肾或尸体肾，可以恢复一定的肾功能，改善日常生活质量，延长生存期^[1,2]。

肾移植技术于 20 世纪后期引入我国，经过多年的实践与探索，现已是相当成熟的临床技术，成为多数终末期肾病（指肾小球肾炎、多囊肾、糖尿病性肾病等各种慢性肾病最终进展到的阶段，以往称之为「尿毒症」）患者的首选治疗方法^[2]。

与其他肾替代疗法（比如血液透析等）相比，肾移植能带给患者的益处，包括更高的生存率、更优的生活质量以及更低的长期医疗费用。但肾移植也存在一定的难点和问题，主要是合适肾源难寻、术后排斥反应、感染、出血等，往往需要根据具体情况进行一一克服。

哪些疾病需要进行肾移植？

肾移植适用于以下各种疾病引起的终末期肾病：

• 肾小球肾炎：是最常见的肾移植适应证，包括局灶性肾小球硬化、Ig A 肾病、膜增殖性肾小球肾炎等，通常在病情稳定的非活动期考虑肾移植；
• 间质性肾炎和肾盂肾炎；
• 遗传性肾病：包括多囊肾、Alport 综合征等；
• 代谢性疾病：包括糖尿病肾病、原发性高草酸尿症、胱氨酸肾病、痛风性肾病等；
• 系统性疾病：包括系统性红斑狼疮性肾炎、溶血性尿毒症综合征、血管炎性肾炎等；
• 梗阻性肾病：包括尿路梗阻、泌尿系畸形等；
• 其他：如中毒性肾损害、肾脏肿瘤、肾严重外伤等。

目前，对肾移植的对象，即肾移植受者没有绝对的年龄限制，一般以 4～70 岁为宜^[3]。但综合考虑患者年龄、机体免疫力、原发病变性质等因素后，并非所有终末期肾病患者都适合进行肾移植，能否进行手术应以临床专业医生的评估为准。

肾移植手术不适合哪些人做？

有以下情况的人群不能进行肾移植^[3,4]：

• 活动性肝炎（指肝炎正处于发病状态）；
• 近期有心肌梗死；
• 活动性消化性溃疡（指消化性溃疡正处于活动期，腹痛等症状有渐进加重的趋势）；
• 恶性肿瘤或转移性恶性肿瘤；
• 有活动性慢性感染病灶，如活动性结核、活动性艾滋病等；
• 进行性代谢性疾病，如高草酸尿症等；
• 尚未控制的精神病，如精神分裂症等；
• 伴发心、肺、肝等重要器官终末期疾病，如顽固性心力衰竭、慢性呼吸功能衰竭等（器官联合移植除外）；
• 凝血机制障碍；
• 脑卒中、脑梗死；
• 预期寿命＜五年；
• 一般情况差，不能耐受手术。

有以下情况的人群不建议进行肾移植，可等相应情况改善后再做评估^[3,4]：

• 过度肥胖或严重营养不良；
• 酗酒或药物成瘾；
• 癌前期病变；
• 脂蛋白肾小球病（是一种具有遗传性的肾脏疾病，患者多有蛋白尿，可见尿液浑浊有泡沫）；
• 严重淀粉样变（指淀粉样物质沉积于组织或器官而导致的疾病，可累及多个器官，表现为蛋白尿、心律紊乱、皮肤丘疹或四肢麻木等）；
• 镰状细胞病（指红细胞呈异常镰刀状而导致的血液系统疾病，患者可表现为慢性贫血、易感染、四肢肌痛等）；
• 严重周围血管病变；
• 精神发育迟缓；
• 难控制糖尿病。

肾移植的术中风险有哪些？

主要包括：

• 出血风险：如术中止血不彻底，术后患者容易出现心率加快、血尿或伤口渗血等出血相关的并发症，影响术后恢复。所以术后应密切监测生命体征，注意尿液颜色及手术切口渗血情况。
• 麻醉风险：常见麻醉药物过敏、术中心跳骤停等。所以，术前麻醉师会对患者进行全面的风险评估并在术中全程监测患者情况。
• 排斥风险：手术过程中即有可能发生急性排斥反应，多见于长期进行血液透析、反复输血、多次妊娠或再次移植的患者；且排斥反应贯穿移植病人术后全程。

肾移植的术后会有哪些并发症？

肾移植术后常见的并发症有^[1,6]：

1. 出血：常在术后 72 小时发生，多表现为移植肾的血管出血和创面出血。患者可出现心率加快、血压下降、血尿或伤口敷料渗血等情况。
2. 感染：是器官移植后常见的致命并发症。肾移植术后若并发肺部感染和败血症，往往存在较高的病死率。当患者出现发热、尿量无减少但血肌酐上升等情况时，可能提示存在感染。
3. 排斥反应：通俗来说，是机体自身免疫系统对移植肾的一种“排外反应”。常表现为少尿、无尿、发热、移植肾部位胀痛等。根据发生时间，可分为：

• 超急性排斥反应：往往在移植肾恢复血流循环后立刻或几小时内发生。
• 加速性急性排斥反应：多发生于肾移植术后 2～5 天。
• 急性排斥反应：可发生于术后任何阶段，以术后 3～6 个月内较为常见。是术后1年内移植肾功能障碍的主要原因。
• 慢性排斥反应：多发生在术后 6～12 个月后。病情发展较慢，影响患者的长期生存。

4. 泌尿系统并发症：包括尿瘘、移植肾输尿管狭窄、移植肾血栓形成和膀胱输尿管反流等并发症。一般当患者出现无尿、血尿、移植肾部位胀痛等情况时，就需要引起注意，及时做进一步检查。
5. 心血管并发症：如高血压，肾移植术后多见，是影响移植肾功能的重要因素之一。
6. 内分泌系统并发症：如糖尿病，是肾移植术后常见的并发症，会影响患者的长期存活率。
7. 肿瘤：是肾移植严重的远期并发症之一。在我国，肾移植术后肿瘤多发生于泌尿系统、消化系统、血液系统、呼吸系统和皮肤^[5]。

肾移植术后对生育是否有影响？

有积极影响。肾移植前，患者的肾脏处于功能衰竭状态，还常伴随内分泌代谢紊乱等情况，难以正常生育。肾移植成功后^[3]：

• 对于大多数未到绝经期的女性患者，其内分泌及生殖系统功能可逐渐恢复，并于移植后不久恢复生育能力。
• 对于男性患者，手术成功后 5～16 个月，精子的发育会有所改善，生育能力会逐步改善。

通常建议在成功进行肾移植术 2 年以后且全身状况良好的情况下再考虑生育^[3]。

肾移植前是否需要术前停药？

• 对于合并有高血压、糖尿病等慢性疾病的终末期肾病患者，在肾移植术前一般不需要停药，应控制好血压和血糖，以便用稳定、良好的状态接受肾移植。
• 对于服用抗血小板药或抗凝药的患者，术前是否停药，需要由血液科医生权衡利弊后决定。一般建议服用华法林或其他双香豆素类药物的患者，在术前一周左右改用低分子肝素或者其他口服抗凝血药物^[5]。

肾移植在术前需要要进行哪些检查？

• 体格检查：为了了解和评估患者的身体状况，医生通常会对患者进行包括体温、脉搏、血压等在内的全面体格检查。对于在进行透析治疗的患者，还需要检查透析的血管通路，如静脉插管等情况。
• 一般检查：包括血常规、尿常规、粪常规、血型检测、凝血全套、肝肾功能检查、电解质检查、血脂检测、空腹血糖测定等，以了解患者的各项身体指标是否正常，判断能否进行手术。
• 感染性疾病筛查：包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒抗体检测和梅毒、巨细胞病毒血清学检测等，以了解患者是否患有感染性疾病，防止发生相应感染。
• 免疫学检测：包括群体反应性抗体检测，供、受者交叉配型试验，人类白细胞抗原测定等，以明确肾源是否合适。
• 其他必要辅助检查：包括心电图、肺部 CT、腹部及盆腔超声检查等，以了解患者的其他器官是否存在疾病，对肾移植手术是否有影响。
• 其他可选择性检查：包括肿瘤标记物全套检查、冠状动脉造影、胃肠镜检查等，以帮助医生更加清楚地制定手术方案。

肾移植术前需要做哪些准备？

• 一般准备：家属应帮患者提前准备好需要带进手术室的物品，如腹带等。
• 胃肠道准备：手术前禁食 8～12 小时，禁饮 4 小时，并用温盐水灌肠，尽量将粪便排尽。
• 个人卫生准备：患者术前需要用抗菌沐浴或香皂清洗全身，以保持皮肤的清洁卫生，预防切口感染。配合护士进行手术部位的备皮（即在手术部位进行毛发剃除和体表清洁）。

肾移植术前需要进行哪些治疗？可能会用哪些药？

为了让患者能以良好的身体状态应对手术，术前通常需要进行以下治疗：

• 透析治疗：当患者存在明显的水钠潴留（指体内多余的钠不能随尿液正常排出，常由肾脏问题导致，可表现为血压增高、水肿等）、高钾血症等情况时，需要在术前积极纠正水、电解质和酸碱失衡，改善机体状况。一般在术前 24 小时内进行一次透析，以便更好地接受移植手术^[3]。
• 纠正贫血：患者若有贫血情况，应在术前积极纠正，但要避免输血，可使用的药物有促红细胞生成素、铁剂、叶酸、维生素 B12 等。
• 控制感染：对于存在感染的终末期肾病患者，需要经过正规的抗感染治疗后才能考虑进行肾移植。
• 解除尿路梗阻：对于存在尿路梗阻的患者，必须先通过前列腺切除、尿道狭窄内切开或成形术等治疗，解除尿路梗阻后再进行肾移植。
• 高致敏患者的处理：在前期检查中，若群体反应性抗体≥80％，则将此类患者称为高致敏患者。为了降低术后发生急性排斥反应的风险，需要在术前进行预先处理，常用的治疗方式，包括预先使用免疫抑制剂、血浆置换或应用抗 CD20 单克隆抗体等。

肾移植可以选择的麻醉方式有哪些？

• 椎管内麻醉：指将麻药注入椎管内的蛛网膜下隙或硬脊膜外隙，使脊神经传导被阻滞，产生麻醉作用。目前国内医院在进行肾移植时，多选择椎管内麻醉，避免药物的肾脏排泄，也可提供满意的麻醉效果^[3]。
• 全身麻醉：即全麻，指通过呼吸道吸入麻药或静脉、肌内注射麻药等方式，使病人的意识完全丧失。近年来，全身麻醉在肾移植的应用中有逐渐增多的趋势^[3]。

肾移植术前需要做好哪些心理准备？

• 增强信心：积极配合治疗，放松心情，不要过于关注手术的风险和术后并发症，进而焦虑不安。建议多了解肾移植成功的案例，增强治疗的信心。
• 放平心态：患者经过长期的病痛折磨，可能迫切希望通过手术摆脱病痛，从而对手术抱有过高的期望。建议患者应坚持平稳心态，抱有希望的同时理智看待手术可能会出现的问题，并做好应对问题的心理准备。

肾移植是否需要家属陪护？

需要。肾移植相对来说属于大手术，患者手术前需要家属陪护，帮忙提前准备腹带等护理产品。术后卧床期间更是离不开家属的照料。

肾移植手术过程应该注意什么？

手术过程中主要注意事项：

• 手术中医生会密切关注患者的身体状况，并及时进行处理。如术中观察到移植肾色泽迅速由红转为花斑，或呈暗红色、暗褐色甚至紫色时，提示发生了超急性排斥反应，医生会尽早为患者切除移植肾^[6]。
• 家属应在手术室外等候区耐心等待，尽量不要离开。手术中若出现意外情况，医生会找家属面谈处理办法，并取得家属同意。

肾移植手术持续时间多久？

手术时间一般需要 2～3 小时左右，再加上一小时左右的麻醉时间，总计需要 3～4 小时左右。具体手术时间，受患者身体情况、移植肾状态等因素影响，通常会有所不同的。

肾移植术中是否需要进行病理检查？

肾移植术中通常不需要进行病理检查。

肾移植术后会用哪些药？

• 免疫抑制剂：可以预防和减少术后排斥反应的发生，提高移植肾的存活率。以预防排斥反应为目的的免疫抑制治疗，通常需要终生服用，对患者的长期生存起到决定性作用^[3]。常用药物有环孢素、硫唑嘌呤、泼尼松等。
• 抗生素：术后头 4～5 天使用可预防感染，通常在拔去导尿管及引流管后停用^[6]。常用药物有青霉素、头孢拉啶等。
• 抗病毒药物：术后 1～2 个月患者容易发生巨细胞病毒（CMV）感染，预防性应用抗病毒药物，有助于降低 CMV 的感染率和发病率^[6]。常用药物有更昔洛韦、阿昔洛韦等。

肾移植的手术切口应该如何护理？

• 术后要注意观察伤口，看是否出现红、肿、热、痛及分泌物渗出等情况。如有可及时询问医护人员，他们会根据伤口情况，判断是否需要及时换药。
• 术后要注意伤口卫生，保持伤口干燥、清洁，不要搔抓，避免引发伤口感染等。

肾移植术后多久随访一次？

肾移植术后通常需要终身定期随访，情况比较稳定的患者至少每 3～6 个月随访一次^[5]。若出现明显不适，如少尿、血尿、移植肾部位胀痛等情况时，应及时就诊。具体随访时间应遵医嘱。

肾移植是否需要术后病理检查？

肾移植术后若移植肾出现肾功能恢复障碍（表现为少尿或无尿），则需要进行移植肾的病理检查，以便查明病因，及时进行针对性治疗。

肾移植术后多久能出院？

肾移植术后的出院时间往往根据患者的肾功能恢复情况、并发症情况等有所不同，一般至少要等到手术一周之后，经医生评估病情稳定、无明显不适才能出院。

肾移植术后多久能恢复正常生活？能活多久？

肾移植术后，如果肾功能恢复良好，一般半年后即可全部或部分恢复正常生活与工作，但需要避免体力劳动，不可过度劳累。
手术成功后，患者的生存时间一般在 5～20 年左右，最长有患者生存超过 37 年^[3]。

肾移植术后饮食需要注意什么？

• 术后需要禁食 1～2 天。胃肠功能恢复前，可给予静脉营养（即通过外周静脉给机体输入营养液）。
• 如果术后第二天胃肠功能恢复，那么等肛门正常排气后，可以先摄入少量流质食物，如米汤、藕粉等。
• 如果身体没有不适，可以进一步改为半流质食物，如米粥、鸡蛋羹等，再逐渐增加摄入量，并过渡到普通食物。
• 术后恢复情况较好的患者，建议适当补充高蛋白、高热量、高维生素以及低脂易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜等，以改善营养，增强机体免疫力。

肾移植术后若出现排斥现象应该怎么办？

患者和家属首先需要学会家庭监测，可以每天记录体温、尿量、体重、用药情况等，当发现尿量突然减少、无尿、血尿或发热等异常情况时应及时就诊。

若确定为排斥反应，通常采取的措施有：

• 药物治疗：发生排斥反应后，一般需要进行抗排斥治疗，常用药物有皮质激素（如甲泼尼龙）、抗体药物（如 CD3 单克隆抗体、抗胸腺细胞球蛋白等）、免疫抑制剂（如西罗莫司、霉酚酸酯等）。一定要在医生指导下，合理正确地进行药物治疗并定期复查。
• 摘除移植肾：对于超急性排斥反应，目前尚没有有效的治疗方法，一旦确诊，应尽快配合医生取出移植肾，恢复到透析治疗。

肾移植术后能否进行性生活？

可以。肾移植成功后，不论男女，性功能大部分都会有不同程度的改善，甚至是完全恢复正常^[3]。具体可进行性生活的时间，可以在复诊时咨询医生。

肾移植的费用大概是多少？

肾移植一般需要 20～50 万元左右，收费情况根据地区、医院、个人病情不同而有所差异，具体需要询问就诊医院。

肾移植排队等待配型需要多久？

等待合适肾源的时间，因人而异，短则两年，长则八年甚至更久。现阶段，我国器官供体来源有限^[3]，多数患者需要等待较长时间。