慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是什么病？

慢性胰腺炎是指发生于胰腺实质的慢性炎症。

可由酒精、胆道疾病、自身免疫和遗传性原因等因素导致。

胰腺腺体实质发生不可逆的损害，且进行性发展，逐渐出现腺泡萎缩，胰岛细胞减少，胰管扩张-狭窄变形，腺体钙化，蛋白栓形成和（或）胰管结石。

假性囊肿形成等病理改变，导致胰腺内分泌和外分泌功能障碍，表现为血糖升高，消化不良，脂肪泻，体重减轻，腰背部及上腹部疼痛等临床症状。

历史上，慢性胰腺炎的概念初始与急性胰腺炎区分并不明确，曾被认为与急性胰腺炎反复发作迁延不愈有关。

后被证实并不能单纯依据病程时间决定其是否为慢性胰腺炎。

随着病理、影像、功能检测技术的进步，对胰腺炎这一疾病概念的认识也逐渐加深，逐步明确。

多次国际性学术会议使得慢性胰腺炎的定义越来越清晰。

马赛 1963 标准认为应该从胰腺腺体的病理改变是否可逆的角度来决定。剑桥 1983 标准则整合了 CT 和 ERCP 等影像学特征。

改良马赛 1984 标准提出了梗阻性慢性胰腺炎的概念。后续的相关标准还有进一步的补充。

慢性胰腺炎的病人多吗？

慢性胰腺炎发病率整体并不高，国内虽无精确的流行病学统计数据，但随着生活水平的提高，平均寿命的延长，生化方式西化，饮食结构更加偏重高脂高蛋白。

胆道系统疾病发生率升高，以及酗酒等不良生活行为的增加，慢性胰腺炎的临床诊断率较以往逐渐升高。

儿童也可发生慢性胰腺炎。如果存在生长障碍，伴有体重不足和营养不良的儿童，应警惕慢性胰腺炎的可能。

慢性胰腺炎有哪几种类型？

• 根据病因分类，有多种分类体系，大致分为酒精性慢性胰腺炎，非酒精性慢性胰腺炎。后者还可细分为包括胆道疾病，代谢因素，遗传因素导致的慢性胰腺炎。其中有一类特殊的自身免疫性因素导致的慢性胰腺炎，被称为自身免疫性慢性胰腺炎。

• 从病理角度，马赛-罗马 1988 标准提出将慢性胰腺炎分为梗阻性，钙化性，和炎症性三种，各自可以细分更多的类别。这一病理分类法构成了现在的主流认识框架。

• 根据疾病严重程度，曼彻斯特2006标准将其分为轻度、重度、终末期慢性胰腺炎。

慢性胰腺炎有哪些常见表现？

慢性胰腺炎的临床表现主要包括胰腺内分泌功能损害，外分泌功能损害，疼痛，以及其他继发性表现。

• 内分泌功能损害主要表现为因胰岛萎缩导致的胰岛素分泌不足，继而出现血糖升高。糖尿病是确诊慢性胰腺炎的一个重要参考指标。

• 外分泌功能损害的主要原因是分泌胰液的胰腺腺泡萎缩，蛋白酶、脂肪酶等分泌不足，导致进食后消化不良，油脂消化不充分无法吸收出现脂肪泻，营养吸收障碍继而出现体重减轻等表现。

• 胰腺的慢性炎症波及邻近的腹腔神经，胰管节段性的狭窄与扩张导致胰管梗阻、腔内压力升高，胰管内结石等因素，可导致腰背部及上腹部疼痛。疼痛是慢性胰腺炎最主要的特征性表现。由于病情不一，疼痛模式也存在差异，初期可表现为间断发作或持续存在，逐渐加重的疼痛，后续可能出现改变，到胰腺正常组织毁损及纤维化后，疼痛可能反而得到缓解。

• 在慢性胰腺炎的基础上产生胰腺假性囊肿，炎性肿块等，依据其所在位置不同，可出现相应的临床表现。如：压迫胆管出现梗阻性黄疸；压迫十二指肠出现进食梗阻等临床表现。

慢性胰腺炎会造成什么后果？

慢性胰腺炎病因复杂，起病隐匿，病程迁延时间长，易被忽视。许多患者获得确诊时，疾病已经发生发展了较长的时间。

生理功能因慢性炎症遭到破坏，且常不可逆，内分泌功能损害者需要胰岛素替代治疗，外分泌功能不全者需要胰酶替代治疗，这些治疗可能需要终身维持，故慢性胰腺炎可以被视为一种能致残的疾病。

针对不同的疾病表现，慢性胰腺炎的治疗侧重不一，手段多样，部分还需要手术。这些治疗措施往往还具有很大的困难或者致残性，给患者身心造成巨大伤害，经济带来沉重负担。

慢性胰腺炎有哪些常见病因？

2001 年的 TIGAR-O 分类法将慢性胰腺炎的病因归纳为六大类：毒物代谢性（Toxic）、特发性（Idiopathic）、遗传性（Genetic）、自身免疫性（Autoimmune）、复发性和重症急性胰腺炎相关性（Recurrent）、梗阻性（Obstructive）。

每类细分为若干小类，对应不同的易感因素。

但最常见的一种简易分类方法，将慢性胰腺炎分为酒精性，非酒精性两种。后者包括胆道疾病导致的，遗传因素导致的慢性胰腺炎等。

自身免疫性慢性胰腺炎是所有病理类型中相对较为特殊的一种。影像学上表现出腊肠样改变，实验室检查常可检出 IgG4 升高，对激素治疗有较好的应答。

慢性胰腺炎，常见于哪些人？

对照病因，很容易理解。

有慢性梗阻性胆道疾病，长期酗酒，长期大量摄取高蛋白高脂肪类食物，合并胰腺分裂症，胰管发育异常，有某些遗传基因突变等情况的人群，慢性胰腺炎发生率高。

慢性胰腺炎的诊断，需要做哪些检查？这些检查的目的是什么？

与其他胰腺疾病类似，诊断慢性胰腺炎时，通常依赖下述检查：

• 针对胰腺内分泌功能的检查，包括间接的血糖和血糖相关指标的测定，和直接的胰岛细胞功能测定。分别检测糖化血红蛋白（HbA1c），空腹血糖，以及胰岛素，C 肽等。

• 针对胰腺外分泌功能的检查，包括胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验，N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验，粪弹力蛋白酶，粪便脂肪滴、肌纤维，以及 13C-甘油三酯呼吸试验，等。

• 其他血液检查：

  • 淀粉酶：显著升高时能够提示可能存在胰腺炎症。

  • 肝功能：包含转氨酶、胆红素、蛋白等多种指标。胰头癌发生胆道梗阻时，可出现胆红素、转氨酶指标升高。

  • 肿瘤标记物：肿瘤细胞产生的分布于全身血液循环的一组小分子物质。其中与胰腺肿瘤相关的有癌胚抗原（CEA），糖类抗原125、19-9（CA125、CA19-9）等。其中 CA19-9 显著升高时，需要高度警惕胰腺疾病、胆管疾病的可能。

• 影像学检查：

  • 经腹 B 超：可以显示胰腺周围有无渗出，胰管有无扩张，其内有无结石，有无囊肿等。

  • 增强 CT：是诊断的重要参考，可以判断有无胰腺坏死，胰周渗出，病程中可能需要多次反复检查；对于胰腺肿瘤，增强 CT 还能有助于术前疾病分期诊断。

  • 磁共振：能够显示胰腺及周边软组织的情况，MRCP 对于获取胆管、胰管相关的信息特别有帮助。

  • PET-CT：能提供恶性肿瘤有无全身转移的信息。

• 内镜检查

  • 内镜逆行胆胰管成像（ERCP）：对于胰管、胆管梗阻，扭曲变形，结石等有较高的诊断价值，同时还能完成支架置入，引流，取石等治疗操作。

  • 内镜超声（EUS）：与经腹 B 超相比，EUS 能够紧贴胃壁或肠壁进行扫查，排除腹腔积气的干扰，判断更为准确，而且还可以引导穿刺活检。

慢性胰腺炎诊断明确，需要考虑手术治疗时，术前还需要完善什么检查？

• 心脏彩超：全面评估心功能情况。

• 肺功能、血气分析：评估肺通气、换气功能情况。

• 血型和交叉配血：输血前或考虑有可能术中输血时，需要检查。

• 基因检测。怀疑遗传性胰腺炎的患者，建议行 PRSS1，SPINK1，CFTR 等基因检测。

慢性胰腺炎如何诊断？

慢性胰腺炎的诊断方法很多，但是究竟哪一种或哪几种是诊断的“金标准”仍然存有疑问。参照其他疾病惯例，组织病理学指标可以充当这一角色。

但如此一来，对于无法获得组织样本的病例，就无法获得确诊，必须依赖其他指标。组织学和影像学指标仍然占据最为重要的地位，病因学和功能指标是重要参考。

慢性胰腺炎的诊断可以单独依据组织学或影像学标准，或者联合影像、功能和临床指标而确立。

一般不主张单独依据功能指标确立诊断，比如胰腺功能不全可能由其他原因导致而非慢性胰腺炎。

慢性胰腺炎的分级是怎样的？

苏黎世 1996 标准主要针对酒精性慢性胰腺炎设定，将诊断分为确诊和疑似两类，这样的分类方法使得一部分因症状不典型而容易被传统标准忽略的早期酒精性慢性胰腺炎病例能够被纳入视野。

同时提出，将「早期（early）、轻度（mild）、微小（minimal）」这样一些模糊的概念用于划分慢性胰腺炎是不精确的，易于混淆误导，应该尽量避免。

2001 年，印度的 Ramesh 根据有无疼痛及其他合并症状，为了指导治疗方案的选择，提出了一种新的 ABC 分级方法。根据相关症状的有无，决定是采用内科治疗、替代治疗还是手术或内镜治疗。

曼彻斯特 2006 标准（Manchester 2006）与之有一定程度的相似性。

日本胰腺学会标准（Japan Pancreas Society）将慢性胰腺炎分为确诊、疑似和可能三类，不涉及疾病严重程度的分级。

临床应用中，只需要鉴别出确诊和疑似两种，或者基于慢性胰腺炎发展过程的考虑，换称为晚期和早期两种（早期不典型，无法确诊，故为疑似），疑似病例即便并未确诊，仍应开始治疗并随访。

2009 年，JPS 在确诊、疑似的基础上，增加了「早期慢性胰腺炎」的概念，对原有标准又做了改良。

诊断的重点还是放在影像学诊断和组织学诊断上，临床特征、功能等作为次要指标。

不具备影像或组织学确诊指标，但是存在特异性的 EUS 或 ERCP 表现的列为「早期慢性胰腺炎」。

慢性胰腺炎病人该看哪个科？

推荐就诊的科室有：肝胆胰外科，消化内科。由于疾病临床表现多样，慢性胰腺炎患者可能因不同的主要临床表现就诊于多个不同的专科。

包括：因血糖紊乱就诊于内分泌科，因消化不良就诊于消化内科，因胰管结石寻求消化内镜医生帮助，因疼痛就诊于疼痛科，因酗酒就诊于戒酒门诊，以及因胰管梗阻，胆道疾病，黄疸等因素就诊于肝胆胰外科。

这一现象导致了慢性胰腺炎患者就诊渠道分散，不易集中就诊于专科，有时难以得到标准化的检查治疗。同时也提醒上述各专科的医生要有充分的知识储备，碰到有相应症状的患者要想到慢性胰腺炎的可能。

慢性胰腺炎的治疗措施有哪些？

• 一般治疗：解除致病因素：戒酒，戒烟，调整饮食结构（减少高脂油腻食物），营养支持。

• 疼痛治疗：止痛药：抗胆碱能、阿片类；介入、手术腹腔神经丛毁损；

• 外分泌功能替代：胰酶制剂辅助消化（pH 值会影响胰酶活性，可联用 PPI、H2RI 增效）；

• 内分泌功能替代：控制饮食、运动锻炼、口服降糖药或胰岛素；

• 针对自身免疫性胰腺炎，激素治疗有效；

• 内镜治疗，可以辅助明确诊断，达到胰管减压，解除胆道和消化道梗阻的目的，包括：内镜超声检查，穿刺活检，胰管支架置入，胆道支架置入，囊肿穿刺引流等。

慢性胰腺炎能彻底治愈么？慢性胰腺炎会复发么？

慢性胰腺炎的病理表现通常不可逆，只能通过各种手段来延缓疾病发展的速度，使胰腺功能得以维持。

诸如黄疸，脂肪泻等症状可以在相应的病理损害得到解除，替代治疗得以完成后实现与疾病的和平共处。致病因素如果未能解除，慢性胰腺炎是完全有可能复发并进行性加重的。

慢性胰腺炎不治疗会有什么后果？

不针对慢性胰腺炎的病因采取恰当的治疗或预防措施，胰腺的功能会渐进性丧失，需要终身使用胰岛素和胰酶替代治疗，还可能合并严重的疼痛，黄疸，进食梗阻等症状，严重影响生活质量，缩短预期寿命，显著增加经济负担。

慢性胰腺炎患者，哪些需要做手术？

有一部分慢性胰腺炎患者需要接受手术治疗。

• 手术指征包括：内科治疗不能缓解的疼痛；胰管狭窄、扩张、梗阻、胰管结石；肿块型、怀疑恶性病变者；出现其他并发症者。

• 手术的目的包括：减轻疼痛，改善胰腺功能，延缓疾病进展。

• 手术种类包括：切除手术，引流手术，切除引流手术，神经毁损手术。针对慢性胰腺炎导致的不同的损害，选择相应的手术方案。

  • 切除手术，去除结石、钙化、肿块，包括：胰头十二指肠切除（Whipple术），保留幽门的胰头十二指肠切除术（Traverso-Longmire 术，PPPD），远端胰腺切除术，胰腺节段、次全切除术，Fry-Child 术，全胰切除术。

  • 引流手术，解除梗阻，缓解胰管高压状态，包括：ERCP，胰管支架（内镜治疗），胰管切开引流，胰腺空肠吻合。细分为：

  • 部分引流，引流通道不特别通畅、可能再次堵塞，大多数为逆向引流、保留脏器功能的需求使得应用受限，包括：Duval 术，Puestow-Gillesby 术，Leger 术，Mercadier 术。

  • 完全引流，引流全程扩张胰管，包括：Partington-Rochelle 术，Bapat 改良术。

  • 扩大引流：Rumpf 术。

  • 切除引流手术，兼具切除、引流的优点，包括：保留十二指肠的胰头切除术（Beger 术，DPRHP），扩大 Beger 术，纵行胰管空肠吻合联合胰头局部切除术（Frey 术，LPJ-LPHE），Berne 术，Izbicki 术。

  • 神经毁损手术，包括：Warren 术，无水酒精阻滞，胰周神经丛全切除术，胸腔镜内脏大神经切断术。

慢性胰腺炎患者出现哪些并发症时也需要进行手术治疗？

针对部分疾病和手术并发症，也可以采取手术治疗，包括：

• 梗阻性黄疸：胆道旁路手术，经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）；

• 消化道梗阻（十二指肠）：胃肠旁路手术；

• 假性囊肿：囊肿引流术；

• 糖尿病：自体胰岛移植术；

• 脾静脉与门静脉血栓形成与局部门脉高压等：脾切除术；

• 胰瘘、出血、胃排空延迟、腹腔感染：坏死组织清创引流术。

慢性胰腺炎需要使用哪些药物？

• 止痛药：抗胆碱能、非甾体类、阿片类药物。

• 外分泌功能替代：胰酶制剂辅助消化（pH 值会影响胰酶活性，PPI、H2RI 联用增效），包括：胰酶肠溶胶囊，复合消化酶片等。

• 内分泌功能替代：口服降糖药，注射胰岛素。

• 激素：对自身免疫性慢性胰腺炎有效。

慢性胰腺炎在生活中、饮食上需要注意什么？

主要包括调整饮食结构和改变不良生活习惯两方面。

• 调整饮食结构：饮食注意荤素搭配，避免长期大量高脂高蛋白饮食。

• 改变不良生活习惯：戒酒，免除酒精及其代谢产物，特别是乙醛对身体的伤害；戒烟也有利于健康。

慢性胰腺炎的严重程度，有什么简便的方法能够判断吗？

没有特别的方法能够早期准确判断慢性胰腺炎严重程度。

但针对外分泌功能损害，观察并评估大便性状，观察大便内有无脂滴，便池有无油脂挂壁可以粗略估计有无外分泌功能损害。

但由于胰腺外分泌功能储备较强的原因，上述现象一般出现较晚，一旦出现时，意味着胰腺外分泌功能已经遭受了相当大的损害。所以实际指导意义不大。

慢性胰腺炎可以预防么？慢性胰腺炎该如何预防？

• 从病因学角度，理论上是可以预防慢性胰腺炎的。

• 如果有胆道系统疾病，及时完成胆囊切除，胆道结石的去除手术，有助于预防胆源性胰腺炎的发作。

• 如果有高脂高蛋白饮食习惯，注意戒除，必要时辅以降脂药物，有助于预防高脂血症相关性胰腺炎。

• 从前述生活中需要注意的细节角度，戒除不良生活习惯，也有助于疾病预防。

• 从疾病随访监测的角度，定期就诊复查，行内外分泌功能相关指标的复查，一方面有助于对疗效进行准确评估，另一方面有助于发现潜在的异常，及早采取治疗。