心律失常

什么是心律失常？

我们正常人的心律 60～100 次/分，心律失常不仅仅指心脏跳得过快或过慢，还包括心脏跳动变得不规律（即一会快一会慢）。用更专业的医学用语来描述心律失常，是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常^[1]。

原因是心脏跳动的起源点不正常，电信号在心脏内部传导的速度或者路径不正常，以及心脏各部分被激动的顺序紊乱。

心律失常是一大类疾病的总称。不同类型的心律失常病特点不同，治疗方法也有很大差异，造成后果的严重程度也不相同。

正常心律是怎样形成的？

要了解心律失常，我们首先要知道正常心律是如何产生的。我们的心脏中有一套独特的传导系统，心脏跳动受它的指挥。

这套系统中，信号由最高指挥中心「信号发生器」——窦房结—结间束（线缆），发给「信号中继站」——房室结和「线缆」、希氏束——「线缆」分叉分为左右束支以及普肯耶纤维。最后信号到达心肌细胞，心脏能够规律的收缩舒张^[2]。

正常情况下，窦房结按着一定的规律发放信号冲动，这个信号首先会传导到周围的心房组织，并通过结间束以及心房肌传导到房室结，信号会在房室结产生短暂的延迟再向下传导到希氏束，继而是左右束支、普肯耶纤维，信号在左右束支及普肯耶纤维传递得极为迅速，这使得左右心室同时激动，完成一个心动周期^[2]。

心律失常有哪几种分类？

1. 按照发生机制可分为冲动形成异常和冲动传导异常，冲动形成异常包含窦性心律失常和异位心律失常，冲动传导异常包含逸博、逸博心律、期前收缩、阵发性心动过速、非阵发性心动过速、 心房扑动和心房颤动、心室扑动与心室颤动。

2. 按照发生部位可分为窦性、房性、交界区性、室性心律失常。

3. 按照心率快慢可分为，快速性心律失常与缓慢性心律失常^[1]。

心律失常常见吗？

常见。在世界范围内，每年约 1 700 万人死于心血管疾病，其中约 1/4 是心律失常引起的猝死。据中国心源性猝死流行病学调查资料估计，我国每年心源性猝死事件达 54.4 万例，其中 80％（大约 100 位心源性猝死的人中有 80 人） 以上由恶性心律失常引起^[3]。

心律失常有哪些表现形式？

心律失常的表现形式包括心跳加快（心率超过 100 次/分）、心跳过慢（心率低于 60 次/分）、传导阻滞、心脏停跳、心跳无规律。

其中，期前收缩（早搏）是指早于基础心律而提前出现的异位搏动，即心脏提前跳动。

心律失常有哪些症状？

1. 心律失常的表现最常见的就是心悸或者心慌，感觉心跳很快或者心跳混乱，有患者可能会有漏跳感（心脏少跳了一下）、失重感或者仅仅是乏力。

2. 严重的心律失常时，患者还会感到头晕、胸痛、眼前发黑、突然意识丧失甚至猝死。

3. 除了心脏相关症状外，心房颤动还会出现栓塞的症状，尤其是脑梗死症状，例如肢体麻木、偏瘫、面瘫、恶心、呕吐、大小便失禁等。

心律失常是如何产生的？

心律失常的产生机制可以分为冲动产生异常和冲动传导异常。

冲动产生异常，就是心电信号的发放出了问题。

1. 问题可以出在窦房结，如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐以及窦性停搏；

2. 问题可以由异常位置的心电信号产生，心脏里能充当备用的「信号发生器」的部位还有房室交界处或心室，窦房结的功能下降或者这些备用「发生器」过分活跃，可以发出异位的心电信号。

前者称为被动异位心律，单个的信号称为逸搏（房性逸搏、交界区逸搏和室性逸搏），连续的信号称为逸搏心律（房性逸搏心律、交界区逸搏心律和室性逸搏心律）。后者称为主动异位心律，包括期前收缩（常称为早搏，因为这个「提前发生」的源头不同而分为房性、交界区性、室性）和阵发性的心动过速（房性、交界区性、房室折返性、室性）以及心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。

冲动传导异常，是指心电信号的传导发生问题。这可以是生理性的，也可以是病理性的。

1. 生理性的冲动传导异常可见于正常人群，不是疾病。

2. 病理性的冲动传导异常主要是传导阻滞及折返心律。

   • 传导阻滞：可以发生在整个传导系统的各个部位。传导阻滞常表现为心动过缓。

   • 折返心律：是因为传导系统内部产生了环形通路，冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常；也可因为心脏内存在正常传导通路以外的传导途径，如预激综合征「加 预激综合征 链接」。折返心律常表现为心动过速。

哪些原因会导致心律失常？

可以导致心律失常的原因多种多样，大致分为以下几种：

1. 遗传性疾病：因基因突变，导致心脏活动的通道和结构发生异常，常见的疾病有Brugada综合征、长QT间期综合征，短QT间期综合征，儿茶酚胺敏感性室性心动过速，早期复极综合征。

2. 后天获得性：心脏自身的疾病如心肌病、心包炎、先天性心脏病、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死等，身体其他部位的疾病如贫血、甲亢、电解质紊乱等，均会引起心律失常。

3. 健康的人群中也会出现心律失常，比如运动、情绪变化后出现的心律加快，还有睡眠状态时心律减慢。

什么样的人容易发生心律失常？

1. 心律失常在健康人中也不少见，很多人在饮浓茶、喝咖啡、熬夜、劳累、过度兴奋时会出现期前收缩，也就是早搏。不过偶尔的早搏（表现为胸闷、乏力等）并不需要治疗。

2. 严重的心律失常多发生在心脏结构和功能有异常的病人，如长期的高血压导致心室肥厚、心房扩大，冠心病，心肌梗死，肺心病，心脏瓣膜病，先天性心脏病等。

3. 进行心脏手术、麻醉及各种心脏介入治疗的人群，可诱发心律失常。

4. 随着年龄的增长，老年人各部分器官会逐渐老化，因此老年人由于「信号发生器」——窦房结的「老化」而容易出现病态窦房结综合征，以及由于「中继站」——房室交界区的「老化」而出现房室传导阻滞，从而出现心律失常。

心律失常应该做哪些检查？

医生通过询问患者的病史，了解到发作的频率，发作时的症状，在什么情况下发作等，排除因服用药物所致的心律失常，然后根据患者描述的情况，选择以下一种或几种检查帮助确诊^[1]。

1. 心电图（ECG）：从体表（四肢，胸前）记录心脏的活动变化，是最方便、最重要的检查手段，也是最常使用的确诊检查。

2. 动态心电图（Holter ECG）：使用便携的记录器连续记录患者 24 小时的心电图，便于了解心律失常事件发生的规律，症状与心律失常事件之间的关系，心律失常与日常活动的关系，评估心律失常治疗的效果。佩戴记录器需遵医嘱，注意不能进水、远离磁场等。

3. 运动试验：如果患者在运动时出现心悸症状，可用此检查，便于发现运动中出现的心律失常。

4. 食管心电图：利用食管与左心房解剖上的临近关系，将电极插入食管至心房水平，能帮助分析确诊室上性心动过速，并且能够进行心房快速起搏或程序电刺激（根据心律失常不同的类型，选择不同的刺激方案）。此检查可帮助复杂性心律失常诊断，同时还能检测心脏功能。

5. 电生理检查：是将几根多电极导管经静脉和（或）动脉插入心脏，安置在心腔内的特定位置记录各部位的电活动。可用于诊断心律失常的类型，从而选择最好的治疗方式。

心律失常应前往哪个科室进行治疗？

出现心悸、胸闷等普通症状时就诊于心血管内科；
遇突发状况，如意识丧失、昏迷等紧急症状就诊于急诊科，最后也一般会转入心血管内科。

心律失常如何治疗？

1. 首先要消除诱因（如熬夜、情绪激动等）、治疗病因（如心肌病、心肌炎等），可以避免或减少心律失常的发作。

2. 可以通过药物和非药物治疗，来控制心率和恢复节律。对于心动过速和期前收缩，恢复窦性心律不仅能消除症状，而且能避免诱发或加重心功能不全或恶化为更严重的心律失常。严重的窦性心动过缓或窦性停搏，恢复正常窦性心律可以改善重要器官供血。对于一些导致心脏功能性停搏的严重室性心律失常，迅速有效地终止心动过速或颤动是心脏复苏的关键。

3. 预防复发。对于不能有效治愈，反复发作的心律失常，适当的药物治疗（如地尔硫卓等）可减少发作。

心律失常的药物治疗有哪些？

心律失常的药物治疗主要是抗心律失常药物，分为抗快速心律失常药物和抗缓慢性心律失常药物。

1. 抗快速心律失常药物：主要针对期前收缩、心动过速和心脏扑动或颤动。包括四类：I 类是钠通道阻滞剂（如奎尼丁、利多卡因等），II 类是 β 受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等），III 类是钾通道阻滞剂（如溴苄胺、胺碘酮等），IV 类是钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓等）。

2. 抗缓慢性心律失常药物：针对心动过缓、传导阻滞。包括 M 胆碱能受体阻滞剂和 β 肾上腺素能受体兴奋剂，如阿托品、异丙肾上腺素等，可提高心率。

所有的抗心律失常药物都有导致心律失常的作用，所以一定要在医师的指导下选用，且用法用量也应遵医嘱。

为什么房颤的病人需要口服抗凝药？

心房颤动易引起血液流速下降，从而形成附壁血栓，这些血栓掉落到人体循环，容易造成动脉栓塞，严重的可引起脑栓塞导致死亡。

因此房颤的病人，符合一定条件的，需要长期口服抗凝药物，预防血栓栓塞事件。

心律失常的非药物治疗有哪些？

心律失常的非药物治疗包括心脏起搏、心脏电复律、导管消融和外科手术。

1. 心脏起搏：针对严重缓慢性心律失常，患者可以植入人工起搏器，使心跳维持正常的状态，从而达到正常的生活。
2. 心脏电复律：是较为安全有效的治疗措施，利用高能电流冲击心脏，终止心动过速。
3. 导管消融：属于微创手术，使用较纤细的导管进入心脏，寻找心律失常位置，进行消融、破坏后以根治心律失常。
4. 外科手术：当心律失常合并其他心脏疾病时可进行相应的心脏外科手术，如先天性心脏病手术、心脏搭桥术、瓣膜置换术等。

什么是心导管消融治疗？

心导管消融治疗，就是通过电生理技术把病变的位置在心内标测定位后，通过微创的方法穿刺血管，沿着血管将导管电极置于引起心律失常的病灶处或异常传导区域，应用射频电流、冷冻、超声等方法使该区域心肌坏死或损坏，达到治疗目的。

当药物治疗不理想或不能耐受时可考虑该手术。

哪些心律失常适合射频消融治疗？

房速、窦房结折返、不适当窦速、结性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、室性早搏、室性心动过速。但需严格把握手术指征（使用用 1 种以上抗心律失常药物后，治疗效果不理想或不能耐受者）。

室颤时做的电复律、电除颤是怎么回事？

两者都是利用高能电流冲击心脏，终止各种快速异位性心律失常，恢复窦性心律的电学治疗方法。

电除颤主要的作用就是促进自主恢复心跳，而且电复律主要就是将患者室上性或者室性心律为窦性心律。

电复律分为同步电复律和非同步电复律：

1. 同步电复律主要用于治疗心室扑动、心室颤动以外的，危及生命的，且其他治疗无效的快速性心律失常（如室上速、房扑房颤或多数室速）；
2. 非同步电复律用于治疗心室颤动、心室扑动和少数室速。

什么是起搏器？

起搏器是一种能够用低能量脉冲刺激心脏达到使心脏收缩的电子设备，简单理解就是这个机器可以给心脏发射跳动的信号，控制心跳，使心跳维持正常的状态。分为临时起搏器和永久起搏器两种。

起搏器由小盒子样的脉冲发生器和电极导线组成。目前无导线起搏器已进入临床应用阶段。

哪些心律失常需要安装起搏器？

1. 以下情况需要安装临时起搏器：

   • 各种原因引起的窦房结或房室传导功能障碍而导致的心脏停搏；

   • 药物无效的尖端扭转室速和持续性室速；

   • 作为永久起搏器的过渡；

   • 对预期将出现明显心动过缓的高危患者，植入临时起搏器能起到预防作用。

2. 永久起搏器主要用于治疗病态窦房结综合征和二度以上的房室传导阻滞，以及颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥。

临时起搏器是怎样安装的？

1. 起搏器需要在专业的环境下，由专业的医师团队进行安装。医生将外来的起搏电信号导线，经过身体表面的血管一路进入心脏。

2. 临时起搏器的电极导线通常通过这条途径：穿刺股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉送入右心室心尖部，脉冲发生器置于体外。

3. 电极导线头端没有固定装置，容易移位；而且电极导线通过穿刺点与外界相通，容易感染。

4. 故临时起搏器电极导线放置时间一般不超过 2 周，如果病因仍未去除而仍需起搏治疗的应考虑置入永久起搏器。

永久起搏器是如何安装的？

永久起搏器需要专业医生团队进行安装，从锁骨下静脉或者腋静脉送入电极导线，导线头端可以固定在右心室心尖部或间隔部，双腔起搏器的心房电极放置在右心耳内，三腔起搏器的左室电极通过冠状静脉窦放置在左心室的心外膜下。

起搏器的另一大组件脉冲发生器埋藏在上胸部的皮肤下（医生会用胸大肌表面筋膜层做一个类似袋子的结构，把它放在里面）。

哪些心律失常是可以彻底治愈的？

1. 缓慢性心律失常，如病窦综合征、房室传导阻滞，可以通过植入永久起搏器获得治愈；

2. 房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动、特发性室速和部分室性早搏，可以通过射频消融术治愈。

植入了永久起搏器的病人应该注意哪些问题？

1. 植入永久起搏器的病人一定要定期程控随访（根据医生临床经验，一般需要在术后 1 个月、 3 个月、 6 个月各随访 1 次，以后每年进行 1 次），一定要保存好程控卡片，可以放在家中固定的地点。

2. 起搏器病人，尽量用对侧手接听手机，远离强磁场如核磁共振检查以及高压线、变电器等，大部分家用电器（如电视、微波炉、吹风机等）对起搏器是安全的。

3. 病人要保护好囊袋周围皮肤，注意皮肤清洁卫生，避免细菌侵入皮肤，从而引起囊袋感染。

4. 病人自己要经常自数脉搏，保持安静的状态下，将食指和中指按手腕处，就是大拇指这一侧，摸到动脉搏动的地方，或使用带有脉搏测量的仪器，记录脉搏一分钟跳动的次数，一旦脉搏低于起搏器下限频率，应及时就医。

5. 因手术时使用的电刀会影响起搏器工作，外科手术前应向医生说明已安装起搏器。

心律失常的人需要注意什么？

1. 心律失常病人应避免过度劳累或过度兴奋，体力活动应量力而行（遇到心慌等情况下即可休息），最好学会自己检测脉搏，一旦发现心率突然大幅度变化或心跳失去正常节律应尽快就医。

2. 心律失常病人还应注意定期去医院抽血检测电解质，尤其出现腹泻、呕吐、大量出汗等情况时更应注意是否发生电解质紊乱。

3. 正在口服抗心律失常药物的患者，药物加量、减量或停药应在专科医生指导下进行，不能随意停药、减药。

心律失常的人饮食有什么禁忌？

1. 心律失常不合并器质性心脏病的病人普通饮食即可。

2. 如合并高血压、冠心病的患者应低盐、低脂饮食，每天盐不超过 5 克（约一个啤酒瓶盖的量），或酱油不超过 10 毫升，脂肪摄入量每天限制在 30 克至 50 克，胆固醇的摄入量应低于 200 毫克^[4]。

3. 合并糖尿病的患者应遵循糖尿病饮食（宜吃五谷杂粮、豆类及豆制品、苦瓜洋葱等升糖指数低的食物，不宜吃含糖量高（如巧克力、月饼等）、胆固醇高（如芝麻酱、肥肉等）的食物，不能饮酒）^[5]。

如何预防心律失常？

1. 积极乐观的生活态度，保持稳定的情绪和良好的生活习惯（如按时作息，三餐按时吃等）；

2. 定期查体，保持半年或每年体检一次；

3. 自我监测，出现心脏不适（如心慌、胸痛等）应及时就医；

4. 积极治疗高血压、冠心病以及其他基础心脏疾病；

5. 合理用药，抗心律失常药都有导致心律失常的不良反应，因此药物加量、减量或停药应在专科医生指导下进行，不能随意停药、减药。