心肌炎

心肌炎是什么？

心肌炎是指心肌的炎性疾病，可以呈急性、亚急性或慢性，心肌受累可为局灶性也可是弥漫性的。根据病因不同可分为感染性和非感染性心肌炎两种：

• 感染性心肌炎：通常多由病毒、细菌所致；
• 非感染性心肌炎：常由过敏、理化因素、药物伤害所致^[1,2]。

无论哪种因素引起的心肌炎都会导致心肌损害，绝大多数患者心肌损害是可逆的，少部分患者会在多年后发生心肌病。

心肌炎常见吗？

相对算是比较常见的，据 2015 年统计研究报道，心肌炎的总发病率约为 3%^[3]。

心肌炎有哪三大特点？

• 病因复杂： 感染性因素、自身免疫因素、过敏、理化因素、药物因素等均可导致心肌炎；
• 症状轻重不一： 轻者可无任何表现，严重者可 1～2 周内出现急性心衰甚至猝死^[4,5]；
• 大多预后良好： 是心内科为数不多可完全治愈的疾病之一。

心肌炎可分为哪些类型？

根据病变范围分类：

• 局限性：病变范围局限在心肌的某些部分。
• 弥漫性：病变范围较广，心肌多处受累。

根据病程分类：

• 急性：病情发展快，病情严重。
• 亚急性：病情发展处于两者之间。
• 慢性：病情发展慢，患者症状轻。

根据病因分类：

• 感染性：由病原菌感染所致。
• 非感染性：由药物、自身免疫等因素导致^[4,6]。

心肌炎患者会有哪些症状表现？

心肌炎患者的临床表现差异较大，轻症可无任何症状，也可为亚临床表现，如发热、乏力、肌肉酸痛等病毒感染的表现；也可表现为乏力、胸痛、心衰、心源性休克、心律失常和猝死等^[4,6]；临床表现不同与疾病组织学严重程度、病因及就诊时疾病阶段相关。

心肌炎多见于哪些情况后？

• 感冒后 1～3 周时间内出现心跳加速、早搏（感觉心跳停了一下又接着跳）、心前区闷痛、气促、活动后疲乏无力等表现；
• 无明显诱因，特别是之前没有心脏病史的年轻人，突然出现心前区不适，这种不适之前从没有出现过；
• 呼吸道感染 2 周仍未治愈，特别是患病期间有发热表现者；
• 发现儿童连续几天萎靡不振，不爱吃饭，特别是 1～2 周前得过感冒的小朋友要警惕心肌炎的发生；
• 老年人感冒后出现与既往心脏病表现不一致的心脏症状。

心肌炎的常见人群有哪些？

• 儿童：儿童的免疫力尚未成熟，容易受到病毒的攻击，所以更易患病^[1,2]。
• 抵抗力低下者：如长期疲劳、睡眠不足、精神压力大的人，或是患有自身免疫性疾病，比如艾滋病等人群。机体抵抗病毒的能力较弱，所以更容易患病。

心肌炎最常见的类型是什么？

病毒性心肌炎是所有心肌炎中最常见的类型，大家常说的心肌炎一般也指病毒性心肌炎。目前，可导致本病的病毒大约有 30 余种，以柯萨奇病毒最常见。

细菌和病毒相比，细菌好比暴徒，虽然凶狠但容易识别，一般情况下在它对心脏构成威胁之前已经被消灭了。

而病毒如同奸细，虽然攻击力不强，但隐蔽性强，针对人体特定的组织细胞发起攻击，还会引起机体一系列的连锁反应，危害巨大。

心肌炎可能会导致哪些并发症？

• 慢性心肌病：心肌炎症未能得到很好地控制，可导致心肌细胞发生病变引起，常表现为呼吸困难和活动耐量下降等。
• 充血性心力衰竭：因心肌炎症导致心肌细胞变性、坏死引起心脏收缩或舒张功能障碍，影响组织供血不足，从而导致充血性心力衰竭，常表现为呼吸急促、发绀、乏力、心率增快，脉搏细弱等症状^[2,6]。

病毒性心肌炎可分哪几个类型？

病毒性心肌炎可分为以下 5 种类型：

• 亚临床型：病毒感染后无自觉症状，仅有心电图早搏改变或类似于一过性心肌缺血的心电图表现，数周后心电图改变消失或遗留心律失常；
• 轻症自限型：病毒感染 1～3 周后出现轻度心前区不适、心慌、心动过速，无心脏扩大及心衰表现，经治疗可逐渐恢复；
• 隐匿进展型：病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病；
• 急性加重型：病毒感染后 1～2 周内出现胸痛、心跳及呼吸速度变快、双下肢水肿、血压显著下降等心功能不全表现，死亡率较高；
• 猝死型：多于活动中猝死，死前无心脏病表现，尸检证实急性病毒性心肌炎。

为什么隐匿进展型心肌炎易导致扩张型心肌病？

亚临床型、轻症自限型心肌炎通常不用特殊治疗亦可痊愈，而急性加重型心肌炎虽然病情凶险，但一般均能够及时医院就诊，经过系统诊治后也能痊愈。

反倒是隐匿进展型的心肌炎患者由于症状不典型，心肌损害长期存在，又没有引起足够的重视，缺少系统治疗，最终导致心脏不可逆性扩大，产生扩心病直至心力衰竭。

心肌炎患者有很大一部分在最开始的表现是消化道症状，原因是什么？

在临床上，可以见到很多心肌炎患者从消化科转到心内科。他们发病时均认为是胃肠道疾病，表现为腹痛腹胀等，在经过系统检查后才发现是心脏的问题。

这是因为内脏神经定位经常不准确，如心绞痛可表现为胃痛、阑尾炎经常是整个腹部痛一遍才转移到右下腹部，这时为患者及时进行心电图及心肌酶检查就非常重要了。

如有心电图改变、心肌酶升高，近段时间有感冒病史，需要重点考虑心肌炎可能。

心肌炎的发病原因有哪些？

心肌炎的病因可分为感染性和非感染性两大类：

感染性病因：

• 病毒：最常见的病原体，如肠道病毒(包括柯萨奇病毒)、细小病毒 B-19 和人类疱疹病毒 6 型等，其中柯萨奇 B 病毒约占 30%~50%^[1,2]。
• 细菌：A 组链球菌等；
• 其他：真菌、螺旋体、立克次体、原虫和蠕虫等也可引起心肌炎，但相对较少。

非感染性病因：

• 自身免疫：特发性巨细胞性心肌炎是一种罕见的严重自身免疫性心肌炎；
• 过敏：多由药物过敏引起过敏性心肌炎，常见的药物类型包括甲基多巴、氢氯噻嗪、呋塞米、氨苄西林、四环素、阿奇霉素、氨茶碱、苯妥英钠、苯二氮卓类和三环类抗抑郁药等；
• 理化因素：长期接触重金属物质，如铅、汞等，可能会导致心肌细胞损伤^[4]。

心肌炎的诱发因素有哪些？

• 呼吸道感染：是病毒性心肌炎最重要的诱因。临床上，患者发生咳嗽、咳痰等症状时不可大意，若未得到及时的治疗，容易诱发病毒性心肌炎。
• 抵抗力低下：长期疲劳、睡眠不足、精神压力大等因素可导致抵抗力低下，进而诱发病毒性心肌炎。

心肌炎在诊断时需要做哪些检查？

因心肌炎的病因复杂，症状有时不典型，检查也大多缺乏特异性，故临床确诊较困难。

目前确诊心肌炎的金标准是心内膜活检，但因为很多医院并未开展该项目，所以主要依靠当怀疑心肌炎时，医生会通过患者的前驱感染症状，近期出现的心脏相关症状，加上心电图的改变、超声心动图的变化以及血液检查中心肌损害的证据进行临床印象诊断。

• 胸部X线检查：用于辅助诊断。出现心影扩大提示可能存在心肌炎。
• 心脏磁共振：对于诊断本病有着较大的意义，该项检查无创，敏感性和特异性较高^[1,2]。
• 心电图检查：用于辅助诊断。可出现ST－T改变、出现心律失常提示可能患有该病^[4]。
• 心肌损害的血生化检查：用于早期诊断。出现磷酸激酶（主要是心肌的同工酶）、肌钙蛋白酶增高时，标志着心肌损伤，有发生心肌炎的可能。
• 病毒学检查：用于辅助诊断。通过从患者的粪便、血液中分离出病毒，再辅助血清抗体检测，可明确病毒感染。
• 心内膜心肌活检：用于明确诊断。采取心肌组织做病理活检。该检查为有创检查，有感染的风险，一般不作为常规检查，适用于病情危重、治疗效果差的患者^[6]。

心肌炎患者的心电图有什么变化？

心电图对心肌炎的诊断敏感性高，但特异性低。说白了就是心肌炎患者大多数都会有心电图的异常改变，但有心电图的异常改变未必一定就是心肌炎。

可见类似心肌缺血的 ST-T 改变及房性早搏、室性早搏等各种心律失常，严重心肌损害的患者还可能会出现类似心肌梗死的病理性 Q 波。

心电图检查对年轻人意义重大，因绝大多数年轻人能够排除冠心病等年龄因素为主的心脏病，提高心肌炎诊断的特异性。

心肌炎患者要进行哪些抽血化验？

• 血常规：了解有无细菌或病毒感染的证据。
• 心肌酶：心肌损伤后，血液中会有很多酶学指标升高。
• 病毒抗体：某种病毒感染机体后，机体会出现针对这种病毒的抗体，如果血液检查发现这种抗体含量明显升高，则提示近期机体感染过这种病毒。
• 脑利钠肽：当心脏功能不全时，大脑会分泌一种促进机体排钠排水减轻心脏负担的物质称脑利钠肽，当血液中这种物质含量过高时提示心功能不全甚至心衰。
• 血沉、C 反应蛋白：升高时说明体内可能存在炎症反应，提示是否使用糖皮质激素。

重症心肌炎怎么判定？

心肌炎患者如果出现心脏功能衰竭、心源性休克、心包炎、持续性室性心动过速、急性肾功能衰竭、晕厥等表现中的一项即可判定为重症心肌炎^[1]。

急性心肌炎和慢性心肌炎怎么区别？

通常可根据心肌炎病程进行区分：

• 病程在 3 个月内的心肌炎称作急性心肌炎；
• 病程在 3～6 个月的心肌炎称作亚急性心肌炎；
• 病程在 6 个月以上的心肌炎称作慢性心肌炎。慢性心肌炎因为心肌损害持续发生，症状反复发作，更容易产生扩张型心肌病。

心肌炎一般会选择去哪个科室就诊？

心血管科，内科，急诊科。

出现心脏不适时，优先选择心血管内科就诊，基层医院也可以选择内科。

出现呼吸困难、晕厥等情况时，建议去急诊科。

心肌炎应该怎么治疗？

心肌炎总的治疗原则是休息、高营养饮食为主，对症、抗病毒为辅。

• 饮食：保证营养充足，提高身体抵抗病毒的能力。
• 休息：发病期间应避免劳累，必须充分休息，减轻心脏负担，可以输液给予心肌充分的营养补充和保护。
• 对症处理：出现快速心律失常可使用抗心律失常药物；出现心衰，则应针对性使用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏负荷；出现高度房室传导阻滞或窦房结功能障碍而出现晕厥或明显低血压者可考虑使用临时心脏起搏器。
• 抗病毒治疗：必要时对病毒性心肌炎，可进行抗病毒治疗^[1]。

病毒性心肌炎为什么大多数不用特殊治疗？

这是因为病毒性疾病通常是自限性疾病，与其说治愈不如说自愈更确切^[1]。如病毒性感冒，你吃感冒药只是减轻疾病的症状，而最后真正的痊愈是依靠机体本身战胜了病毒。

病毒性心肌炎也是同样道理，一段时间以后，机体会产生针对这种病毒的抗体，直接消灭或间接调动体内的特种部队将病毒消灭，疾病自愈。

心肌炎在什么情况下需要抗病毒治疗？

病毒学检查提示病毒感染或临床医生印证病毒性心肌炎后可进行抗病毒治疗，帮助机体免疫系统清除病毒。尤其是病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗，如选择奥司他韦、维拉帕米、阿昔洛韦等^[7]。

心肌炎在什么情况下需要使用激素？

急性期出现严重并发症，如完全性房室传导阻滞、严重心律失常、心源性休克、心衰者或证实由免疫反应致心肌损伤者，可短期应用糖皮质激素治疗^[2]。

这时使用激素的目的就是防止机体出现「厮杀局面」，使机体暂时放弃反抗，避免免疫反应对心脏造成的连锁影响，同时要立即搬救兵，使用抗病毒药品或抗生素帮助人体迅速清除病毒或细菌。

不过，对于激素的有效性，目前临床还存在争议。

心肌炎的特殊治疗有哪些？

• 心肌炎患者如果出现心衰，则应针对性使用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏负荷；如出现频发室性早搏等严重心律失常，可服用抗心律失常药物；
• 如出现完全性房室传导阻滞（心脏最高指挥部所下达的心脏收缩指令无法到达心室）可安装临时起搏器保驾，如使用糖皮质激素 7 天后仍不能恢复正常传导，则需要安装永久心脏起搏器^[4]。

心肌炎能够治好吗？

本病预后与患者免疫状态、心肌损伤范围和程度、有无内环境紊乱、继发感染以及治疗是否及时恰当有关。

多数患者经适当治疗后完全康复，少数可遗留心律失常，极少数因急性心衰、严重心律失常或心源性休克死亡。少部分患者多年后发生扩张型心肌病。

心肌炎患者遗留的心律失常怎么办？

临床上经常可看到因心肌炎遗留频发室性早搏的患者，如果早搏数量 24 小时不超过总心搏次数的 10%，可暂时观察。

如果早搏次数超过总心搏次数的 10%，且早搏形态固定，非多源性，可选择心内电生理检查和射频消融治疗，通常可治愈^[4]。

心肌炎患者需要休息多久？

急性期的心肌炎患者应卧床休息，一般卧床 2 周，3 个月内不参加重体力活动；

• 严重心律失常和（或）心衰者需卧床 4 周，6 个月内不参加重体力活动。每日保证 8 小时以上的充足睡眠。如有心功能不全表现最好能配合吸氧^[4]。
• 无并发症患者，可在疾病稳定后恢复正常的学习和轻体力劳动。

心肌炎的患者应该怎么吃？

• 少食多餐，营养清淡；多种途径补充维生素，低盐高蛋白质饮食，避免刺激性食物^[4]。
• 心肌炎患者每餐不宜过饱，避免在消化吸收时给心脏增加负担，但总体摄入不能少，故少食多餐。
• 饮食中要富含人体所需的各种营养物质，更要保持清淡，给身体营造一个利于清除病毒的内环境。
• 各种维生素的补充对防止心肌的损伤至关重要，特别是维生素 C，不仅可通过饮食补充，也可通过静脉输液补充。
• 低盐能避免身体内水份潴留，减轻心脏负担，高蛋白饮食可调节人体免疫功能，加快病毒的清除，缩短疾病病程。
• 戒烟戒酒，避免进行过凉、辛辣的刺激性食物。

心肌炎应该怎样预防？

• 前往人群密集处做好预防，如佩戴口罩、勤洗手，避免病原菌感染。
• 患有自身免疫性疾病的人群，需积极接受治疗。
• 服用药物时，密切观察自身情况，发现不适立即就诊。
• 平时要保持良好的睡眠和休息，避免劳累，以免机体免疫力下降。
• 平时选择适合自己的体育锻炼，建议每周 3～5 次，每次 30 分钟以上。
• 减少接触铅、汞等物质，因工作需要者建议做好防护，如穿防护服等。