小儿腹泻

什么是儿童腹泻？

小儿（一般指年龄小于 3 岁的儿童）腹泻也叫腹泻病，主要症状和成人一样，就是「拉肚子」「拉稀」，在医学上是指大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便，不管有没有大便次数增多 ^[1]。

小儿腹泻是由多种因素引起的，比如饥饿或过度喂养、饮食不卫生、食物过敏、乳糖不耐受、病菌或病毒感染、抗生素引起肠道菌群紊乱等。其中六个月至两岁的婴幼儿最容易发生小儿腹泻 ^[1]。

儿童腹泻有哪几种类型？

1. 根据引起腹泻的原因不同，可以将腹泻分为感染性腹泻和非感染性腹泻：
   • 感染性腹泻：由病毒（如轮状病毒、诺如病毒等）、细菌（大肠埃希菌、沙门菌等）、真菌（念珠菌、曲霉菌等）、寄生虫等感染所致，也可能是服用了抗生素（如阿莫西林、青霉素等）治疗导致。
   • 非感染性腹泻：主要由于喂养不当、牛奶或大豆制品过敏、乳糖不耐受、气候突然变化所致。
2. 根据腹泻病程（持续时间）的长短可以分为急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻：
   • 急性腹泻：为持续时间在2 周以内的腹泻；
   • 迁延性腹泻：为持续时间在2 周到2 个月内的腹泻；
   • 慢性腹泻：为持续时间超过2 个月的腹泻 ^[1]。

什么是轮状病毒腹泻？

轮状病毒是引起秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原体，故曾被称为「秋季腹泻」。轮状病毒一般经粪 - 口传播，也可通过气溶胶等形式经呼吸道感染而致病。

轮状病毒腹泻患者的大便为黄色水样或蛋花汤样，或带少量粘液，症状的平均持续时间为 8 日。不过，轻症可能时间更短，仅持续几日，如果持续时间长则可发生迁延性疾病。

轮状病毒腹泻常并发脱水、酸中毒和电解质紊乱。轮状病毒感染也可引起惊厥、心肌损害（验血发现心肌酶升高）等消化系统以外症状 ^[1]。

什么是生理性腹泻？

生理性腹泻多见于六个月以内的婴儿，即出生后不久出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。常有湿疹。生理性腹泻的机制目前并不清楚，在添加辅食后，有些婴儿的大便会逐渐正常 ^[1]。

什么是过敏性腹泻？

人体的肠道内存在大量外来的物质（抗原）：细菌、病毒和食物，肠黏膜通过免疫性机制构成「黏膜屏障」，可阻止抗原进入体内或控制机体对侵入抗原的免疫反应。如果这些粘膜屏障作用减弱或丧失，抗原便进入人体内，引起过敏性腹泻。

过敏性腹泻属于食物过敏症，常见于牛奶、蛋类、花生或木本坚果（如榛子、核桃、巴旦木等）、小麦、大豆、海鲜（如虾、螃蟹）等等。血清中可检测出相关抗体，斑贴试验、激发试验阳性，可以帮助判断 ^[1]。

当然了，如果日常生活中发现孩子的某些症状与进食某些或某个食物相关，停食后症状改善，那么这种规律也可以作为判断孩子过敏的依据（建议家长记录连续 2 周的饮食日记）。

什么样的腹泻危害比较大？

危害较大的腹泻一般是侵袭性细菌引起的，包括侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等 ^[1]。

这类腹泻常可引起痢疾样病变，表现为急性起病，腹泻频繁，大便黏液状带脓血，有腥臭味，腹痛和里急后重感（想解的时候就很急，感觉肛门坠胀，但是拉出来的又很少）。

此外，以下情况的腹泻也要引起重视：疑似霍乱、合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童。

儿童长期腹泻有什么危害？

长期腹泻时，会影响肠道对营养的吸收，出现营养不良表现 ^[1]，具体如下：

1. 贫血：由于消化吸收的障碍，蛋白质及其他造血原料的吸收减少，可引起贫血，出现指甲、手掌、皮肤以及口唇和睑结膜等处颜色苍白、疲倦乏力、头晕耳鸣，注意力不集中等贫血症状，浮肿等。
2. 免疫功能低下：各种营养物质的缺乏，使机体对传染病及各种感染的抗病能力减弱，炎症容易扩散，也可使组织再生及外伤愈合能力减弱，受伤后伤口不易愈合。
3. 水、电解质紊乱：腹泻会直接导致肠道对水分的吸收减少，使机体丢失大量水分和电解质。如果丢失超过一定限度，就会出现相应的机体功能紊乱，如缺少钾元素时，可出现心律失常、全身软弱无力、腹胀、呕吐等症状。

小儿腹泻的原因有哪些？

1. 感染性腹泻：
   • 病毒感染：常见的病毒有轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒、柯萨奇病毒等；
   • 细菌感染：常见的细菌有大肠埃希菌、空场弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金黄色葡萄球菌等；
   • 真菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、白念珠菌等；
   • 寄生虫：如蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等；
   • 药物因素：某些患儿因肠道外感染需长期、大量使用广谱抗生素时（如阿莫西林、罗红霉素等），容易引发肠道内菌群紊乱，使正常菌群减少，使病原菌（如耐药性金黄色葡萄球菌、白念珠菌等）大量繁殖，从而产生腹泻。
2. 非感染性腹泻：
   • 喂养不当：如喂养不定时、饮食量不当、过早添加辅食、突然改变食物品种、过早喂食大量淀粉类或脂肪类食物等；
   • 过敏性腹泻：某些小儿对牛乳蛋白、鸡蛋、虾、蟹等食物过敏，也可能会引发腹泻；
   • 乳糖不耐受：小儿乳糖酶缺乏或降低，可导致肠道对糖的消化吸收不良，从而导致腹泻；
   • 气候因素：气候过冷时若小儿腹部受凉，可促使肠道蠕动增加，进而引发腹泻；天气过热时，小儿消化道的分泌液减少或因口渴饮奶过多，也可能会引发腹泻 ^[1]。

为什么儿童更容易发生腹泻？

小儿较成人更容易发生腹泻的原因有多方面：

首先，小儿尤其婴幼儿的消化系统发育尚未成熟，消化酶的活力偏低，当不能适应食物的变化时，即可导致腹泻。

其次，小儿生长发育快，所需的营养物质相对较多，导致其胃肠道负担较重。

再次，小儿胃酸水平、血清免疫球蛋白（尤其是 IgM、IgA）较低、肠道菌群易失调，因此机体的防御功能较差，容易发生感染性腹泻 ^[1]。

受凉、吃冷饮会导致腹泻吗？

这种情况并不总是发生，以前比较容易发生，很可能是由于过去的卫生条件较差，放的时间长而凉了的东西容易滋生细菌导致腹泻。

此外，受凉会导致胃肠道蠕动亢进，还没等水分被吸收完全，食物就被排到下一个流程了。

那为什么肚子着凉就会造成胃肠道蠕动亢进呢？

这跟消化道平滑肌的特性有关，和骨骼肌、心肌相比，消化道平滑肌的一个特性就是对温度变化和化学刺激很敏感。温度稍微有点变化，可能就会引起反应，造成胃肠道蠕动的紊乱，发生肠道的痉挛。而且不仅仅是着凉，包括吃冷饮，有些人也会发生腹泻。

所以，在卫生的情况下，个体的差异是主要因素，包括一些功能性疾病，比如肠易激综合征，可能容易出现上面的情况。如果吃冷饮后出现了腹泻，那么不吃或少吃便是了。

有时候儿童腹泻的大便呈绿色，这是什么原因？

如果是新生儿（出生后 28 天内的儿童）出现墨绿色的大便，算是比较正常的胎粪的颜色。

如果是婴幼儿、儿童、成年人，则多有可能是腹泻、或者其他原因导致的肠蠕动增快，大便中的胆汁成分本来应该是大部分被重新吸收回去，结果肠蠕动快了，就来不及吸收被拉出来，使大便呈绿色。

另外，进食了铁元素较高的奶粉或者辅食，以及进食较多绿叶蔬菜，也可以导致大便偏绿或发黑 ^[2]。

如何判断孩子腹泻的严重程度？

首先，可以关注脱水程度，正常情况下，腹泻引起的脱水可分为轻、中、重度三种：

1. 轻度脱水：孩子的精神情况良好，两眼窝稍有下陷，哭时有眼泪，尿量基本正常，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩比较快。
2. 中度脱水：孩子会有口渴的症状，主动想喝水，婴儿会四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；可看见孩子两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩较慢。
3. 重度脱水：孩子会表现为精神极度萎靡、昏睡，甚至昏迷；口渴非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及小便次数明显数少。可看见孩子两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。

一般来说，大便越频繁、大便越稀所引起的脱水越重。但是，有些细菌性腹泻每次大便量不多，大便含有粘液样物质，每次大便完都还想再大便（宝宝可能即使没有便便也会长时间蹲、坐在马桶上不愿意起来），我们称之为「里急后重」，这种腹泻也应该引起重视。

其次，如果腹泻伴有严重腹痛、大便为果酱样大便，孩子出现不能安抚的哭闹、呕吐（最初呕吐物不含胆汁，但当病情进展时会出现呕吐胆汁样物质）等情况，这是肠套叠的表现，是儿科的急症，家长必须立即送孩子到医院救治。

因此，当发现孩子有脱水的表现时，要注意适当补充水分。如果脱水程度为中、重度，或者伴有持续腹痛、如厕后不能缓解等情况，建议及时送孩子去儿科门诊或肠道门诊就诊。

诊断小儿腹泻时，需要做哪些检查？

小儿腹泻不难诊断，难的是腹泻病因的判别。可通过血常规、粪便常规、粪便隐血等明确可能的腹泻类型。进而结合病史给出诊断 ^[1]。必要时需要进行腹部超声、CT检查，排除其他原发疾病。

什么情况的儿童腹泻需要去医院治疗？

1. 有以下情况时表明脱水明显，应及时医院就诊：
   • 呕吐、腹泻次数频繁，吐泻量大容易导致脱水；
   • 进食很少：有些孩子胃肠不适时拒绝进食或家长刻意限制其饮食，进食很少时也会导致脱水、低血糖、电解质紊乱；
   • 尿量：小儿出现尿量比平时明显减少，颜色较黄等情况；
   • 前囟、眼窝：如果有凹陷则为脱水的表现；
   • 皮肤、黏膜：如果患儿出现面色苍白，皮肤黏膜干燥，弹性差也是脱水的表现；
   • 精神烦躁或精神萎靡都可以是脱水的表现；
   • 眼泪：哭时眼泪少或没有眼泪；
   • 休克的表现：面色发灰或皮肤发花，出冷汗，精神极度萎靡，四肢发冷，脉搏细而快，尿量少。
2. 腹痛：是小儿腹泻常见的伴发症状，但程度都比较轻，常在排便前后出现阵发性疼痛，如果小儿腹痛严重或成为持续性，应立即住院治疗，警惕发生出血性小肠炎或肠套叠。
3. 惊厥：如果出现全身性或局限性惊厥，同时伴有口唇青紫，应及时医院就诊。
4. 腹胀：一般腹泻多无腹胀或仅有轻度腹胀，如果腹胀比较严重，往往是伴有低钾血症或是严重的感染，应及时住院治疗。
5. 发热：如果体温持续在 39 ℃ 以上，说明可能感染较严重，医生会结合孩子其他的症状、体征来判断感染的严重情况，感染严重者需要住院治疗。

儿童腹泻如何进行补液治疗？

儿童腹泻补液治疗包括口服补液法和静脉补液法：

• 口服补液法：最好应用口服补液盐进行补液，白开水因为不含电解质，所以不适合单独用来补液。

从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予口服补液盐加上其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体，具体补液量如下：
* 6 个月者：50 ml；
* 6 个月～2 岁者：100 ml；
* 2～10 岁者：150 ml；
* 10 岁以上的患者：150 ml 或者更多，直至腹泻停止 <sup>[4]</sup>。

• 静脉补液法：适用严重腹泻，伴中重度脱水的患儿，静脉补液法补液速度较快 ^[1]。

什么是口服补液盐？为什么要注意控制补充的速度？

世界卫生组织（WHO）在 1971 年推荐所有具有脱水症状的急性腹泻患者均可用口服补液盐预防和治疗。2006 年 WHO 公布新配方为：氯化钠 2.6 克、氯化钾 1.5 克、枸橼酸钠 2.9 克、无水葡萄糖 13.5 克 ^[3]。

但口服补液盐应用不当会加重病情，甚至导致不良后果，其原因在于消化不良和急性胃肠炎患者的消化道黏膜有炎性水肿，吸收功能很差，短时间内大量快速服用补液盐，不但难以吸收，而且会促使胃肠蠕动加快，引起吐泻加剧，进而导致脱水及电解质紊乱加重。

所以，口服补液盐虽有许多优点。但也不能随意服用，应在就医后根据医生的指导使用。

儿童腹泻如何进行药物治疗？

1. 抗感染治疗：当出现腹泻时，不要先用抗生素。即使怀疑为细菌性腹泻，也不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致的急性腹泻均具有自限性；对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况进行选择。
2. 益生菌治疗：有助于恢复肠道的生态平衡，控制腹泻。常用的有双歧杆菌、粪链球菌、嗜酸乳杆菌、芽孢蜡样菌制剂。
3. 肠黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞吸收分泌功能，增强屏障功能，阻止病原微生物的攻击，常见的有蒙脱石散。
4. 抗分泌治疗：可通过加强内源性脑啡肽抑制肠道水、电解质的分泌，治疗分泌性腹泻。常用药物为脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲。
5. 补锌治疗：对于经济条件不好，平时饮食不均衡、营养缺乏的儿童，可以适当补锌治疗 ^[1]。
6. 对于严重脱水者需要补液治疗。

儿童腹泻可以自行服用止泻药么？

不可以，一定要在医生指导下用药。

其实腹泻是病原体（病毒、细菌、真菌等）和腐败变质食物排泄的必须步骤，在病原体或相关毒素的清除、减轻腹痛这些方面，是一种暂时的、自然的自我保护。

如果用强力止泻药，仅仅解决腹泻拉得太多的症状，而没有清除病原体（儿童急性腹泻，很大一部分原因是病毒感染，病毒没有什么特效药可以「杀死」，就是等待自愈），可能会导致病原体等更多更久地停留在肠道，危害更大 ^[1]。

因此小儿腹泻不能简单地使用止泻药物，要在对因治疗的基础上适当地应用止泻药。

慢性腹泻患儿为什么要补锌？

1. 补锌可以减少腹泻的恶性循环：慢性腹泻的小儿，身体虚弱胃口不好，加上摄入体内的营养大量流失，可能会出现缺锌的情况。血锌水平降低会阻碍肠黏膜再生，导致腹泻加重，使腹泻和缺锌之间形成恶性循环。
2. 补锌有助于促进腹泻小儿的身体发育：当小儿体内缺锌时，味觉功能减退、消化能力变弱，引起食欲不振。给经常腹泻的小儿适当补锌，有助于促进他们的食欲，增加饭量，确保小儿每天能够从食物中获取足够多的营养素，避免出现其它营养不良症，影响身体和智力发育。
3. 补锌有助于提升腹泻小儿的机体免疫力：锌对免疫调节有一定的作用，孩子缺锌会导致免疫力下降，身体杀菌和抗病毒能力大打折扣。适当的补锌能够提高小儿的机体免疫力 ^[5]。

小儿腹泻应到哪个科室就诊？

儿科、急诊科。