
简介
痤疮和寻常痤疮是一回事吗?
不完全是。痤疮最常见的类型是「寻常痤疮」,就是常说的「痘痘」「青春痘」。除了寻常痤疮,痤疮还包括一些特殊类型,比如聚合性痤疮、暴发性痤疮等。
本文所讨论的痤疮,如未加特殊说明,主要是指寻常痤疮。
什么是痤疮?
痤疮俗称痘痘、青春痘,是由于死皮和油脂堵塞毛孔、痤疮丙酸杆菌大量滋生,引起毛囊皮脂腺发炎,所致的皮肤疾病。
痤疮多发于头面部、颈部、前胸、后背等皮脂腺丰富的部位,有黑头、白头、丘疹、脓疱、结节等多种表现形式,还有可能形成痘印和疤痕。
虽然大多数痤疮大约会在 25 岁以后获得改善,但也可能持续存在下去,还可能导致永久性瘢痕,非常影响美观和自信,会给患者带来很多负面情绪,严重影响患者的生活质量。所以,规范、综合的治疗十分重要。
痤疮的治疗需要多管齐下,包括改善生活方式、外用药物、口服药物和物理化学治疗等。一定要到正规的医疗机构接受治疗,并坚持足够的疗程。
痤疮常见吗?
痤疮十分常见,研究发现超过 95% 的人会有不同程度的痤疮发生,3%~7% 的痤疮患者会留下瘢痕。
虽然痤疮最常见于青少年,25 岁后多可自然好转。但超过 25 岁的人中,约五成的女性和四成的男性仍会患有痤疮;40 岁以后,痤疮依旧影响约 1% 的男性和约 5% 的女性。
总体看,女性的痤疮发病率高于男性。
症状
痤疮有哪些表现形式?
- 非炎性皮损(粉刺):
- 开放性粉刺:也叫黑头、黑头粉刺,针头大小,中央为扩张的毛孔,毛孔中有黑色的脂质栓,具体形态见图 1。
- 闭合性粉刺:也叫白头、白头粉刺、闭口,为针头大小的、白色或淡红色皮疹,具体形态见图 1。
- 炎性皮损:
- 丘疹:由粉刺进一步发展而来,具体形态见图 2。
- 脓疱:红色皮损,顶端可有白色脓点,具体形态见图 2。
- 结节和囊肿:为皮肤下实心或空心的炎性病变(疙瘩),直径 > 5 mm,具体形态见图 3。
- 瘢痕形成:是痤疮真皮层炎症的结果,据估计 95% 的寻常痤疮患者可能留有不同程度的瘢痕。瘢痕最常发生在严重的结节囊肿痤疮,但也可发生在任何形式的寻常痤疮患者。根据痤疮在愈合过程中胶原过量沉积还是胶原减少,分为增生性瘢痕和萎缩性瘢痕,具体形态见图 4。
- 炎症后色素沉着过度:俗称**痘印**,指痤疮皮损消退后遗留的暗褐色斑片。
图 1 面颊部可见黑头粉刺和白头粉刺 图片来源:何春涤、张学军《皮肤性病学图谱》 图 2 两颊、口周、下巴可见暗红色丘疹,部分丘疹顶端有脓疱 图片来源:何春涤、张学军《皮肤性病学图谱》 图 3 面颊和下巴可见暗红色结节囊肿,其他部位可见粉刺、丘疹、脓包、结痂 图片来源:何春涤、张学军《皮肤性病学图谱》 图 4 两颊可见凹陷性萎缩性瘢痕,口周可见少量淡红色丘疹和粉刺 图片来源:何春涤、张学军《皮肤性病学图谱》 白头和黑头有什么区别?
「白头」和「黑头」形成原理是一样的。皮肤上布满皮脂腺,皮脂腺分泌皮脂,当分泌的皮脂的导管口被堵塞,皮脂就会在毛囊皮脂腺中积聚。
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完全堵塞导致的粉刺因封闭良好,就呈原始的白色,我们叫「白头」。
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开放的粉刺不完全堵塞,皮脂暴露在空气中,被氧化以后会呈现黑色,我们叫「黑头」。
由于白头粉刺和黑头粉刺本质上没有差别,因此处理上也没有大的区别。
痤疮后萎缩性疤痕是什么样的?
萎缩性疤痕是最常见的痤疮疤痕,是在炎症愈合过程中胶原流失造成的。萎缩性疤痕可进一步分为碎冰锥疤痕、篷车疤痕和滚动疤痕。
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碎冰锥疤痕是狭窄的(小于 2 mm)、深在疤痕,延伸到真皮。
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篷车疤痕是圆形或卵圆形交替的疤痕,边缘锋利,大小介于 1.5~4 mm。
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滚动疤痕宽于碎冰锥疤痕(4~5 mm),并且具有波浪样深度模式。
痤疮后增生性疤痕是什么样的?
增生性疤痕并不常见,以异常的愈合反应后,胶原含量增加为特征。增生性疤痕仍然在最初的伤口边缘,然而瘢痕疙瘩可在边缘外形成瘢痕组织。
来自痤疮的瘢痕疙瘩常常发生在男性,常在躯干部位的痤疮后发生,而不是面部。
痤疮的发生有哪些特点?
- 丘疹是痤疮最常见的皮损形式,但常常是多种皮损形式同时存在。
- 患者自己可能会感觉轻微痒痛。
- 痤疮通常发展缓慢、持续存在、时轻时重、反复发作。
- 青春期后可逐渐缓解、自行痊愈,但痘疤会永久存在。
痤疮的严重程度是如何分级的?
目前国际上没有一个统一的分级标准。我国的痤疮指南主要依据皮损性质将痤疮分为 3 度、4 级,对治疗方案的选择有一定的指导意义。具体如下:
- 轻度(I 级):仅有粉刺(黑头和白头)。
- 中度(II 级):有炎性丘疹。
- 中度(III 级):出现脓疱。
- 重度(IV 级):有结节、囊肿。
除了寻常痤疮,痤疮还有哪些特殊类型?
什么是聚合性痤疮?
聚合性痤疮多见于男性,青春期后发病。常发生于胸、肩、背及后颈部,也可在臂部等部位发生。这一组疾病实际涉及毛囊炎、汗腺炎等改变,与遗传相关。
皮损有粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿,皮肤损害常有双头或多头,常形成大的化脓、破溃,即脓疡,囊肿内常含有恶臭的粘液脓性物质。痊愈后,常遗留凹陷的疤痕。
聚合性痤疮的患者,发生鳞状细胞癌的机率增高。
什么是暴发性痤疮?
暴发性痤疮是指有轻度痤疮数月或数年的患者,突然病情加重,伴发热、关节痛,并出现体重下降、贫血、白细胞增多、血沉升高等。男性比较常见。
糖皮质激素和抗生素联合治疗有效。轻者可在门诊处理,重者需要住院治疗。
爆发性痤疮不是简单的慢性痤疮突然加重,而是与免疫密切相关的一种疾病。
什么是坏死性痤疮?
坏死性痤疮又称痘疮样痤疮,其特点是额部的毛囊性丘疹(发生在毛囊的炎症,导致突出皮肤表面的小疹子)、脓疱、坏死,以及凹陷性瘢痕。开始是小米粒大小的、暗红色的毛囊性脓疱,中心部分有毳毛。中心部分很快结痂坏死,形成盘状痂皮,最后痂皮脱落遗留凹陷性瘢痕。皮肤损害可波及耳后、发际前缘、鼻、耳、颊部和躯干等。
什么是婴儿痤疮?
婴儿可以发生痤疮,还不少见,多于出生后 3 个月内发生,几乎只有男婴发生。发病机制尚未明了,可能有一定的遗传因素,也有学者认为是由于母体雄激素在胎儿阶段进入体内引起。
新生儿痤疮多表现为黑头粉刺、丘疹及脓疱。不需处理,几周或数月后消退,不留后遗症。但是,发生痤疮的婴儿,长大到了青春期时,更易发生严重痤疮。
什么是药物性痤疮?
药物引起的痤疮多发生于长期应用药物后,好发于面部、背部。皮损表现为毛囊性丘疹、丘疱疹,类似寻常痤疮。病程进展缓慢,一般无全身症状。
容易引发痤疮的药物有糖皮质激素、碘化物、溴化物等。
什么是职业性痤疮?
有些痤疮是与职业有关的,叫做职业性痤疮:
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长期接触矿物油类、焦油类的工人,油中杂质阻塞毛囊口、继发细菌感染可促发痤疮。其痤疮较密集、潮红,除面部比较常见之外,也多见于四肢易受衣服摩擦的部位。
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接触卤代烃类化合物所引起的痤疮又称氯痤疮,其发生与皮脂腺中一种细胞(导管上皮细胞)的增生及毛囊外根鞘部位的增殖有关。
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长期接触沥青也可发生痤疮,主要表现为毛囊口角化(角质增厚)、黑头粉刺和痤疮样皮损,其特点是:无年龄限制;皮损除面部、胸背外,还好发于手背、指背及前臂伸直的外层等处;毛囊口角化现象突出,分布密集而粗糙。
- 非炎性皮损(粉刺):
病因
痤疮的常见病因有哪些?
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遗传:一些研究支持,遗传因素会导致某些人较容易发生痤疮,近亲中有痤疮患者的个体发生痤疮的风险增加,即所谓的「遗传易感性」,有多种候选基因可能与痤疮相关。
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激素(人们俗称为荷尔蒙):体内激素的活性发生变化可能有助于痤疮形成,多种激素与痤疮相关,包括睾酮、双氢睾酮(DHT)和硫酸脱氢表雄酮、胰岛素样生长因子(IGF-I)和生长激素。比如青春期雄激素增加,引起皮脂腺腺体肥大并分泌皮脂,就容易发生痤疮。
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感染:痤疮的发生与痤疮丙酸杆菌密切相关。痤疮丙酸杆菌本是皮肤上的正常菌群,与皮肤相安无事,但粉刺形成后局部环境改变导致其大量增殖,就会导致痤疮加重或反复。
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生活方式:不健康的生活方式会促发或加重痤疮。
- 吸烟:吸烟会增加得痤疮的风险。
- 饮食:高糖饮食与痤疮加重有关;牛奶摄入与痤疮发生或加重可能有关,特别是低脂和脱脂奶,但这方面的研究证据还较弱。其他饮食,如巧克力和盐,目前并没有发现与痤疮有什么关系。
- 肥胖:痤疮与肥胖相关。
- 维生素 B12:当维生素 B12 超过每日推荐的摄入量时,可能导致痤疮发生或者加重。
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精神因素:紧张、压力过大等应激因素,可能会导致痤疮发生或加重,尽管这些精神因素与痤疮的准确关系还存在争议。
痤疮与月经周期有关吗?
部分成年女性痤疮患者的发病与月经周期有关,表现为经前发病或加剧,痤疮限于额头、眉间或一侧颊部,数量少。口服螺内酯治疗具有较好疗效。此类患者大多月经正常。
而多囊卵巢综合征患者的痤疮也有类似表现,但其常有月经稀少、闭经等异常,二者容易鉴别。
药物可以引起痤疮吗?
药物可以引起痤疮。
常见的是糖皮质激素(地塞米松、强的松这类),可能的机制是导致皮脂腺生理功能异常,而引起痤疮样皮肤损害。其他引发痤疮的药物的作用机制都不大清楚,如碘化物、溴化物等。
痤疮遗传吗?
前面提到过,痤疮具有遗传易感性,近亲中有痤疮的,本人发生痤疮的几率会增加。
痤疮传染吗?
虽然痤疮的发生和痤疮丙酸杆菌有一定的关系,但痤疮并不会传染。每个人脸上都有痤疮丙酸杆菌,它是皮肤上的正常菌群。只有痤疮丙酸杆菌生长失衡时,才会导致或加重痤疮。
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诊断
寻常痤疮如何诊断?
医生通过询问病史、观察皮疹的形态,就可以诊断寻常痤疮,一般不需要做特殊检查。
痤疮需要与哪些疾病相鉴别?
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玫瑰痤疮:又名酒渣鼻、酒糟鼻,可以有多种皮肤表现。皮肤病变主要位于面部中央,可见面部中央持续发红、丘疹、脓疱、潮红、毛细血管扩张和赘疣型皮肤改变(如,鼻赘)。寻常痤疮有粉刺,但无毛细血管扩张,这可与玫瑰痤疮相鉴别。
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颜面播散性粟粒性狼疮:本病发生在成人,无性别差异,好发于眼睛周围,尤其是下眼皮;皮肤损害为单个的红色或深红色半球形丘疹,谷粒至豌豆大小,表面光滑,质地较软,没有明显的感觉;丘疹可互相融合,形成不规则的损伤,愈后遗留明显的萎缩性瘢痕,医生用玻璃片压诊可见苹果酱颜色,与痤疮容易鉴别。
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粟丘疹:本病也称白色痤疮,但它是良性肿物,起源于表皮或其附属器(比如汗腺、皮脂腺等),可发生于任何年龄、性别。临床上可分为原发性和继发性两种。原发性从新生儿开始发生,由未发育的皮脂腺形成,损伤可自行发生,自然消失;继发性常发生在烧伤、大疱性表皮松解症、迟发型皮肤卟啉病、大疱性扁平苔藓等情况下,可能与汗管受损有关。皮肤损害呈乳白色或黄色针头至玉米粒大的坚实丘疹,顶尖圆,上覆以极薄表皮;常见于眼周围、颊、额和外耳等处。
药物引起的痤疮如何与寻常痤疮进行鉴别?
药物引起的痤疮发病年龄不限于青春期,具有明确的用药或药物接触经历,病程进展缓慢,一般无全身症状,停药后痤疮缓解或消退;如因病情需要无法停药,则需要治疗痤疮。
而寻常痤疮常在青春期发病,粉刺明显,无明确的用药史。
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治疗
痤疮应该去哪个科室就诊?
应该去正规医院皮肤科就诊。
医生开始治疗痤疮前,需要评估患者的哪些情况?
- 痤疮的皮疹类型和严重程度:有助于选择治疗方法。
- 皮肤类型:是干性还是油性,会影响外用药的剂型选择。
- 有无痤疮瘢痕:有瘢痕者可以选择更激进的治疗手段,并且需要加入针对瘢痕的治疗。
- 有无炎症后色素沉着过度:如有色素沉着,需加入治疗色素沉着、消除和预防炎性皮损的治疗。
- 女性月经情况和雄激素过多体征:如有月经异常和雄激素过多的体征,需要进行额外的检查,并可以考虑选择内分泌治疗。
- 痤疮治疗史:如果之前有过痤疮治疗不成功的病史,医生会选择更积极的治疗手段。
- 痤疮对患者的心理影响:如果患者因为痤疮而心理压力过大,医生会选择更积极的治疗方案,并对患者进行心理疏导。
痤疮应该如何治疗?
痤疮的治疗目的是抑制毛囊皮脂腺管的过度角化、减少皮脂分泌、抑制细菌增值、抗炎等,如有雄激素分泌过多,还需要抗雄激素治疗。具体治疗措施包括:
- 调整生活方式:改变不良的饮食和生活习惯,学会正确地清洁和护理皮肤,详见下文的「生活」。
- 药物治疗:包括外用药物和口服药物治疗。
- 物理与化学治疗:包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等,常用作痤疮的辅助治疗或替代治疗,也可以用于处理痤疮的后遗症,比如瘢痕。
- 心理辅导:对于有明显焦虑、抑郁等心理问题的痤疮患者,需配合必要的心理辅导。
治疗痤疮常用的外用药物有哪些?
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外用维 A 酸:常用的有全反式维 A 酸制剂、阿达帕林凝胶等。具有调节毛囊角化、抑制痤疮丙酸杆菌及抗炎作用。外用维 A 酸是让皮肤最外面一层表皮剥脱,外用可能会引起烧灼感、红斑及脱屑,表明药物正在起作用,不是病情的加重。皮肤大多可适应及耐受,刺激现象可逐步消失。此外,维 A 酸类药物有致畸性,所以孕期以及备孕期禁用。
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过氧苯甲酰:具有减少痤疮丙酸杆菌数量、抗炎、溶解粉刺、上皮剥脱的作用。可引起皮肤干燥、轻度红斑和偶尔脱屑,也可增加光敏性(强光照射后容易过敏),治疗期间防晒、避光是必要的。
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外用抗生素:常用的有克林霉素、夫西地酸、红霉素等。具有减少痤疮丙酸杆菌数量、抗炎的作用。单独使用抗菌药物治疗痤疮几乎没有作用,因痤疮杆菌并非元凶,需要与其他类型的药物联用。且反复使用可引起细菌耐药,所以应尽量避免反复外用同一种抗生素。
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壬二酸:具有抗菌、溶解粉刺、轻度抗炎、改善炎症后色素沉着过度的作用。
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水杨酸:对于不能耐受外用维 A 酸的患者,可以改为外用水杨酸,也可以溶解粉刺。
治疗痤疮常用的口服药物有哪些?
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口服抗菌药物:可抑制毛囊皮脂腺内痤疮丙酸杆菌的生长,四环素类还具有直接抗炎作用。首选四环素类(如多西环素、米诺环素等),其他还有红霉素类、阿奇霉素、克林霉素等。
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口服异维 A 酸:适用于结节性和囊肿性痤疮,也可用于对其他治疗耐药或可能引起显著瘢痕的轻度痤疮。
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抗雄性激素药物:适用于雄激素过多的痤疮患者。常用药物有口服避孕药、螺内酯。
螺内酯是利尿剂,为何用来治疗痤疮?
螺内酯是利尿剂,但其具有抗雄激素作用,导致雄性激素活性的下降,并能降低雄激素的在皮脂腺细胞内的发挥的功能。可用于治疗寻常性痤疮,尤其是女性面部痤疮月经前期发作者。
螺内酯治疗痤疮有无毒副作用?
螺内酯初始剂量为每天 40~120 mg,分 2~3 次口服,1~3 月后,如果反应好、副作用轻,可以增至 160~200 mg/d,待获得显著疗效时,再减量至每日最低有效量维持。
不良反应主要表现为内分泌系统改变,如男性乳房发育、性欲丧失及阳痿、女性月经不调、乳房胀痛等,此外还可引起高血钾、头晕、头痛及胃肠道反应等表现。孕妇禁用。
痤疮患者如何选择适合自己的治疗方案?
去正规医院的皮肤科就诊,由专业医生选择最适合的方案。医生在制定个性化的治疗方案时,主要参考以下几个原则:
- 轻中度(I、II 级)痤疮以外用药治疗为主,中重度(III、IV 级)痤疮在口服药治疗的同时辅以外用药治疗。
- 外用维 A 酸对粉刺和炎性痤疮都有效,是大多数初治患者的首选药物。
- 对于仅有粉刺型痤疮的轻度(I 级)患者,单独外用维 A 酸即可取得不错的疗效。
- 外用过氧苯甲酰或外用抗生素适合有轻度炎性痤疮患者(II 级);中至重度炎性痤疮患者(III、IV 级)常需要采用口服抗生素进行更积极的治疗。
- 接受口服或外用抗生素治疗的患者,推荐联合使用过氧苯甲酰,以减少细菌耐药的风险。
- 即使不存在雄激素过多的情况,口服避孕药或螺内酯也可能对有中至重度痤疮的女性患者有效。
- 痤疮改善需要一定的时间,至少坚持治疗 2~3 个月,才能看出某个治疗方案是否有效。
- 痤疮容易反复发作,因而痤疮改善后还应该进行维持治疗,外用维 A 酸是一种很不错的维持治疗方案。
可以使用物理与化学疗法治疗痤疮吗?
可以,常用的物理和化学疗法包括:
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清除粉刺:可用粉刺压出器将开放性粉刺挤出,对闭合性粉刺用注射针头挑开后再挤压,注意勿将毛囊挤破。因为自己不掌握专业技术、不具备卫生条件,建议不要自行挤粉刺。
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光动力和红蓝光:具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、改善皮脂腺导管角化、预防和减少瘢痕的作用。
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激光与强脉冲光:具有抑制皮脂分泌、抗炎、促进炎性痤疮后期红色印痕消退的作用。
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射频:对于痤疮瘢痕的改善有一定的效果,还可以减少治疗中色素沉着的风险。
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化学剥脱治疗:包括果酸、水杨酸及复合酸,在减少痤疮的同时可以改善肤质,多用于轻中度痤疮以及痤疮后的色素沉着。
痤疮后瘢痕形成,如何治疗?
瘢痕形成有萎缩性瘢痕、增生性瘢痕之分。
- 萎缩性瘢痕:激光磨削是治疗痤疮萎缩性瘢痕的金标准。然而亚洲人由于肤色较深,整体磨削后会形成长时间的严重的色素沉着。随着点阵化激光的问世,这一难题迎刃而解。点阵激光通过刺激真皮深层细胞,促进皮肤的新生,修复原来的萎缩性瘢痕。
- 增生性瘢痕:对于增生性疤痕,通过局部注射糖皮质激素可使皮损扁平、变软,但可能出现毛细血管扩张,不过这个问题可以通过 595 nm 激光解决。
外阴部位的痤疮应该如何处理?
外阴部位血流比较丰富,发生痤疮更不能挤压,容易使炎症扩散。如果痤疮不严重,注意保持外阴部位的卫生,用抗生素类的外用药物局部涂抹即可。如果痤疮严重,可以口服药物治疗。
痤疮能治好吗?
能治好,但容易反复发作。
痤疮常常在 25 岁左右获得改善,但也可持续至成年期,可发生永久性瘢痕。
证据支持痤疮具有负面的心理影响,可能导致糟糕的心情、降低自信,并可能有较高风险的焦虑、抑郁和自杀念头。
生活
痤疮患者在饮食上要注意什么?
少喝或者不喝低脂奶和脱脂奶,如果想喝牛奶,建议考虑无糖酸奶。一定要喝纯牛奶的话,可以考虑全脂牛奶,且每日摄入量不宜超过 700mL;
少食用含添加糖的食物;
多吃蔬菜水果;
避免热量摄入过多,避免肥胖。痤疮患者在生活上要注意什么?
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不要吸烟。
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避免阳光暴晒。
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正确进行面部皮肤清洁、保湿;宜用温水及接近皮肤 pH 值的清洁剂清洗颜面,以减少油脂附着于面部堵塞毛孔;避免使用油性化妆品。
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不要自行用手挤痘痘。
硫磺皂洗脸对痤疮有效吗?
硫磺有止痒、祛脂及角质形成作用,并有杀细菌和真菌作用,5%~10% 洗剂可用于治疗痤疮,硫磺皂洗脸对痤疮是有疗效的。
但是由于硫磺的祛脂作用,面部皮肤会有干燥、紧绷感,建议洗脸后使用保湿产品,不要使用油剂,以免堵塞毛囊口诱发新的痤疮。
鼻子上的粉刺不能挤,是真的吗?
准确来说,是不能自己用手挤。
其实各个地方的粉刺都不能自己用手挤。鼻子上的尤其不能。以鼻根和两侧嘴角为顶点,围成的三角区又叫「危险三角」。由于此处的静脉没有静脉瓣(血液容易反流),且与颅内相通,挤压时,细菌可能因受压向下破入血管,然后从颜面部的浅静脉进入颅内血管。万一造成颅内感染,可能会危及生命。
所以鼻子上的粉刺不能随便挤。当然,其他地方的粉刺也不要自己挤。因为挤粉刺不当,可能会对皮肤的毛囊和皮脂腺造成损伤及感染,导致粉刺越来越多、越来越厉害。
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预防
寻常痤疮能预防吗?
寻常痤疮目前还没有有效的方法能够预防。针对炎症性痤疮的疫苗在鼠身上成功验证,但迄今为止在人身上并未证明有效。
职业相关的痤疮需要采取哪些预防措施?
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加强宣传教育:认识到职业与痤疮的关系,很多职业相关的痤疮是在不知不觉中发生的,工人并未认识到痤疮的发病与职业相关;即使专科医师,如果没有仔细询问病史,也可能会误诊。
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加强职业防护:很多工人在工作中未认真执行国家关于职业防护的法规,导致相关疾病发生。工作中要注意严格防尘、防油、防毒,减少职业侵害。
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积极干预:有职业接触的工人应及时清洁相关污染物。
参考资料· 博洛格尼. 皮肤病学[M]. 北京大学医学出版社, 2011.
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· 何春涤, 张学军. 皮肤性病学图谱[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014.
· 中国痤疮治疗指南专家组. 中国痤疮治疗指南(2019修订版)[J]. 临床皮肤科杂志, 2019, 48(9): 583-588.-
- 就诊
发布时间 2017年12月19日
最后修订时间 2021年01月19日
· 与遗传、感染及生活方式有关。
· 不要自行挤痘痘,尤其是危险三角区的痘痘。