痤疮

痤疮和寻常痤疮是一回事吗？

不完全是。痤疮最常见的类型是「寻常痤疮」，就是常说的「痘痘」「青春痘」。除了寻常痤疮，痤疮还包括一些特殊类型，比如聚合性痤疮、暴发性痤疮等。

本文所讨论的痤疮，如未加特殊说明，主要是指寻常痤疮。

什么是痤疮？

痤疮俗称痘痘、青春痘，是由于死皮和油脂堵塞毛孔、痤疮丙酸杆菌大量滋生，引起毛囊皮脂腺发炎，所致的皮肤疾病。

痤疮多发于头面部、颈部、前胸、后背等皮脂腺丰富的部位，有黑头、白头、丘疹、脓疱、结节等多种表现形式，还有可能形成痘印和疤痕。

虽然大多数痤疮大约会在 25 岁以后获得改善，但也可能持续存在下去，还可能导致永久性瘢痕，非常影响美观和自信，会给患者带来很多负面情绪，严重影响患者的生活质量。所以，规范、综合的治疗十分重要。

痤疮的治疗需要多管齐下，包括改善生活方式、外用药物、口服药物和物理化学治疗等。一定要到正规的医疗机构接受治疗，并坚持足够的疗程。

痤疮常见吗？

痤疮十分常见，研究发现超过 95% 的人会有不同程度的痤疮发生，3%～7% 的痤疮患者会留下瘢痕。

虽然痤疮最常见于青少年，25 岁后多可自然好转。但超过 25 岁的人中，约五成的女性和四成的男性仍会患有痤疮；40 岁以后，痤疮依旧影响约 1% 的男性和约 5% 的女性。

总体看，女性的痤疮发病率高于男性。

痤疮有哪些表现形式？

• 非炎性皮损（粉刺）：
  • 开放性粉刺：也叫黑头、黑头粉刺，针头大小，中央为扩张的毛孔，毛孔中有黑色的脂质栓，具体形态见图 1。
  • 闭合性粉刺：也叫白头、白头粉刺、闭口，为针头大小的、白色或淡红色皮疹，具体形态见图 1。
• 炎性皮损：
  • 丘疹：由粉刺进一步发展而来，具体形态见图 2。
  • 脓疱：红色皮损，顶端可有白色脓点，具体形态见图 2。
  • 结节和囊肿：为皮肤下实心或空心的炎性病变（疙瘩），直径 ＞ 5 mm，具体形态见图 3。
• 瘢痕形成：是痤疮真皮层炎症的结果，据估计 95% 的寻常痤疮患者可能留有不同程度的瘢痕。瘢痕最常发生在严重的结节囊肿痤疮，但也可发生在任何形式的寻常痤疮患者。根据痤疮在愈合过程中胶原过量沉积还是胶原减少，分为增生性瘢痕和萎缩性瘢痕，具体形态见图 4。
• 炎症后色素沉着过度：俗称痘印，指痤疮皮损消退后遗留的暗褐色斑片。

白头和黑头有什么区别？

「白头」和「黑头」形成原理是一样的。皮肤上布满皮脂腺，皮脂腺分泌皮脂，当分泌的皮脂的导管口被堵塞，皮脂就会在毛囊皮脂腺中积聚。

• 完全堵塞导致的粉刺因封闭良好，就呈原始的白色，我们叫「白头」。

• 开放的粉刺不完全堵塞，皮脂暴露在空气中，被氧化以后会呈现黑色，我们叫「黑头」。

由于白头粉刺和黑头粉刺本质上没有差别，因此处理上也没有大的区别。

痤疮后萎缩性疤痕是什么样的？

萎缩性疤痕是最常见的痤疮疤痕，是在炎症愈合过程中胶原流失造成的。萎缩性疤痕可进一步分为碎冰锥疤痕、篷车疤痕和滚动疤痕。

• 碎冰锥疤痕是狭窄的（小于 2 mm）、深在疤痕，延伸到真皮。

• 篷车疤痕是圆形或卵圆形交替的疤痕，边缘锋利，大小介于 1.5～4 mm。

• 滚动疤痕宽于碎冰锥疤痕（4～5 mm），并且具有波浪样深度模式。

痤疮后增生性疤痕是什么样的？

增生性疤痕并不常见，以异常的愈合反应后，胶原含量增加为特征。增生性疤痕仍然在最初的伤口边缘，然而瘢痕疙瘩可在边缘外形成瘢痕组织。

来自痤疮的瘢痕疙瘩常常发生在男性，常在躯干部位的痤疮后发生，而不是面部。

痤疮的发生有哪些特点？

• 丘疹是痤疮最常见的皮损形式，但常常是多种皮损形式同时存在。
• 患者自己可能会感觉轻微痒痛。
• 痤疮通常发展缓慢、持续存在、时轻时重、反复发作。
• 青春期后可逐渐缓解、自行痊愈，但痘疤会永久存在。

痤疮的严重程度是如何分级的？

目前国际上没有一个统一的分级标准。我国的痤疮指南主要依据皮损性质将痤疮分为 3 度、4 级，对治疗方案的选择有一定的指导意义。具体如下：

• 轻度（I 级）：仅有粉刺（黑头和白头）。
• 中度（II 级）：有炎性丘疹。
• 中度（III 级）：出现脓疱。
• 重度（IV 级）：有结节、囊肿。

除了寻常痤疮，痤疮还有哪些特殊类型？

• 聚合性痤疮
• 暴发性痤疮
• 坏死性痤疮
• 新生儿痤疮
• 婴儿痤疮
• 儿童痤疮
• 药物性痤疮
• 职业性痤疮

什么是聚合性痤疮？

聚合性痤疮多见于男性，青春期后发病。常发生于胸、肩、背及后颈部，也可在臂部等部位发生。这一组疾病实际涉及毛囊炎、汗腺炎等改变，与遗传相关。

皮损有粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿，皮肤损害常有双头或多头，常形成大的化脓、破溃，即脓疡，囊肿内常含有恶臭的粘液脓性物质。痊愈后，常遗留凹陷的疤痕。

聚合性痤疮的患者，发生鳞状细胞癌的机率增高。

什么是暴发性痤疮？

暴发性痤疮是指有轻度痤疮数月或数年的患者，突然病情加重，伴发热、关节痛，并出现体重下降、贫血、白细胞增多、血沉升高等。男性比较常见。

糖皮质激素和抗生素联合治疗有效。轻者可在门诊处理，重者需要住院治疗。

爆发性痤疮不是简单的慢性痤疮突然加重，而是与免疫密切相关的一种疾病。

什么是坏死性痤疮？

坏死性痤疮又称痘疮样痤疮，其特点是额部的毛囊性丘疹（发生在毛囊的炎症，导致突出皮肤表面的小疹子）、脓疱、坏死，以及凹陷性瘢痕。开始是小米粒大小的、暗红色的毛囊性脓疱，中心部分有毳毛。中心部分很快结痂坏死，形成盘状痂皮，最后痂皮脱落遗留凹陷性瘢痕。皮肤损害可波及耳后、发际前缘、鼻、耳、颊部和躯干等。

什么是婴儿痤疮？

婴儿可以发生痤疮，还不少见，多于出生后 3 个月内发生，几乎只有男婴发生。发病机制尚未明了，可能有一定的遗传因素，也有学者认为是由于母体雄激素在胎儿阶段进入体内引起。

新生儿痤疮多表现为黑头粉刺、丘疹及脓疱。不需处理，几周或数月后消退，不留后遗症。但是，发生痤疮的婴儿，长大到了青春期时，更易发生严重痤疮。

什么是药物性痤疮？

药物引起的痤疮多发生于长期应用药物后，好发于面部、背部。皮损表现为毛囊性丘疹、丘疱疹，类似寻常痤疮。病程进展缓慢，一般无全身症状。

容易引发痤疮的药物有糖皮质激素、碘化物、溴化物等。

什么是职业性痤疮？

有些痤疮是与职业有关的，叫做职业性痤疮：

• 长期接触矿物油类、焦油类的工人，油中杂质阻塞毛囊口、继发细菌感染可促发痤疮。其痤疮较密集、潮红，除面部比较常见之外，也多见于四肢易受衣服摩擦的部位。

• 接触卤代烃类化合物所引起的痤疮又称氯痤疮，其发生与皮脂腺中一种细胞（导管上皮细胞）的增生及毛囊外根鞘部位的增殖有关。

• 长期接触沥青也可发生痤疮，主要表现为毛囊口角化（角质增厚）、黑头粉刺和痤疮样皮损，其特点是：无年龄限制；皮损除面部、胸背外，还好发于手背、指背及前臂伸直的外层等处；毛囊口角化现象突出，分布密集而粗糙。

痤疮的常见病因有哪些？

• 遗传：一些研究支持，遗传因素会导致某些人较容易发生痤疮，近亲中有痤疮患者的个体发生痤疮的风险增加，即所谓的「遗传易感性」，有多种候选基因可能与痤疮相关。

• 激素（人们俗称为荷尔蒙）：体内激素的活性发生变化可能有助于痤疮形成，多种激素与痤疮相关，包括睾酮、双氢睾酮（DHT）和硫酸脱氢表雄酮、胰岛素样生长因子（IGF-I）和生长激素。比如青春期雄激素增加，引起皮脂腺腺体肥大并分泌皮脂，就容易发生痤疮。

• 感染：痤疮的发生与痤疮丙酸杆菌密切相关。痤疮丙酸杆菌本是皮肤上的正常菌群，与皮肤相安无事，但粉刺形成后局部环境改变导致其大量增殖，就会导致痤疮加重或反复。

• 生活方式：不健康的生活方式会促发或加重痤疮。

  • 吸烟：吸烟会增加得痤疮的风险。
  • 饮食：高糖饮食与痤疮加重有关；牛奶摄入与痤疮发生或加重可能有关，特别是低脂和脱脂奶，但这方面的研究证据还较弱。其他饮食，如巧克力和盐，目前并没有发现与痤疮有什么关系。
  • 肥胖：痤疮与肥胖相关。
  • 维生素 B12：当维生素 B12 超过每日推荐的摄入量时，可能导致痤疮发生或者加重。

• 精神因素：紧张、压力过大等应激因素，可能会导致痤疮发生或加重，尽管这些精神因素与痤疮的准确关系还存在争议。

痤疮与月经周期有关吗？

部分成年女性痤疮患者的发病与月经周期有关，表现为经前发病或加剧，痤疮限于额头、眉间或一侧颊部，数量少。口服螺内酯治疗具有较好疗效。此类患者大多月经正常。

而多囊卵巢综合征患者的痤疮也有类似表现，但其常有月经稀少、闭经等异常，二者容易鉴别。

药物可以引起痤疮吗？

药物可以引起痤疮。

常见的是糖皮质激素（地塞米松、强的松这类），可能的机制是导致皮脂腺生理功能异常，而引起痤疮样皮肤损害。其他引发痤疮的药物的作用机制都不大清楚，如碘化物、溴化物等。

痤疮遗传吗？

前面提到过，痤疮具有遗传易感性，近亲中有痤疮的，本人发生痤疮的几率会增加。

痤疮传染吗？

虽然痤疮的发生和痤疮丙酸杆菌有一定的关系，但痤疮并不会传染。每个人脸上都有痤疮丙酸杆菌，它是皮肤上的正常菌群。只有痤疮丙酸杆菌生长失衡时，才会导致或加重痤疮。

寻常痤疮如何诊断？

医生通过询问病史、观察皮疹的形态，就可以诊断寻常痤疮，一般不需要做特殊检查。

痤疮需要与哪些疾病相鉴别？

• 玫瑰痤疮：又名酒渣鼻、酒糟鼻，可以有多种皮肤表现。皮肤病变主要位于面部中央，可见面部中央持续发红、丘疹、脓疱、潮红、毛细血管扩张和赘疣型皮肤改变（如，鼻赘）。寻常痤疮有粉刺，但无毛细血管扩张，这可与玫瑰痤疮相鉴别。

• 颜面播散性粟粒性狼疮：本病发生在成人，无性别差异，好发于眼睛周围，尤其是下眼皮；皮肤损害为单个的红色或深红色半球形丘疹，谷粒至豌豆大小，表面光滑，质地较软，没有明显的感觉；丘疹可互相融合，形成不规则的损伤，愈后遗留明显的萎缩性瘢痕，医生用玻璃片压诊可见苹果酱颜色，与痤疮容易鉴别。

• 粟丘疹：本病也称白色痤疮，但它是良性肿物，起源于表皮或其附属器（比如汗腺、皮脂腺等），可发生于任何年龄、性别。临床上可分为原发性和继发性两种。原发性从新生儿开始发生，由未发育的皮脂腺形成，损伤可自行发生，自然消失；继发性常发生在烧伤、大疱性表皮松解症、迟发型皮肤卟啉病、大疱性扁平苔藓等情况下，可能与汗管受损有关。皮肤损害呈乳白色或黄色针头至玉米粒大的坚实丘疹，顶尖圆，上覆以极薄表皮；常见于眼周围、颊、额和外耳等处。

药物引起的痤疮如何与寻常痤疮进行鉴别？

药物引起的痤疮发病年龄不限于青春期，具有明确的用药或药物接触经历，病程进展缓慢，一般无全身症状，停药后痤疮缓解或消退；如因病情需要无法停药，则需要治疗痤疮。

而寻常痤疮常在青春期发病，粉刺明显，无明确的用药史。

痤疮应该去哪个科室就诊？

应该去正规医院皮肤科就诊。

医生开始治疗痤疮前，需要评估患者的哪些情况？

• 痤疮的皮疹类型和严重程度：有助于选择治疗方法。
• 皮肤类型：是干性还是油性，会影响外用药的剂型选择。
• 有无痤疮瘢痕：有瘢痕者可以选择更激进的治疗手段，并且需要加入针对瘢痕的治疗。
• 有无炎症后色素沉着过度：如有色素沉着，需加入治疗色素沉着、消除和预防炎性皮损的治疗。
• 女性月经情况和雄激素过多体征：如有月经异常和雄激素过多的体征，需要进行额外的检查，并可以考虑选择内分泌治疗。
• 痤疮治疗史：如果之前有过痤疮治疗不成功的病史，医生会选择更积极的治疗手段。
• 痤疮对患者的心理影响：如果患者因为痤疮而心理压力过大，医生会选择更积极的治疗方案，并对患者进行心理疏导。

痤疮应该如何治疗？

痤疮的治疗目的是抑制毛囊皮脂腺管的过度角化、减少皮脂分泌、抑制细菌增值、抗炎等，如有雄激素分泌过多，还需要抗雄激素治疗。具体治疗措施包括：

• 调整生活方式：改变不良的饮食和生活习惯，学会正确地清洁和护理皮肤，详见下文的「生活」。
• 药物治疗：包括外用药物和口服药物治疗。
• 物理与化学治疗：包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等，常用作痤疮的辅助治疗或替代治疗，也可以用于处理痤疮的后遗症，比如瘢痕。
• 心理辅导：对于有明显焦虑、抑郁等心理问题的痤疮患者，需配合必要的心理辅导。

治疗痤疮常用的外用药物有哪些？

• 外用维 A 酸：常用的有全反式维 A 酸制剂、阿达帕林凝胶等。具有调节毛囊角化、抑制痤疮丙酸杆菌及抗炎作用。外用维 A 酸是让皮肤最外面一层表皮剥脱，外用可能会引起烧灼感、红斑及脱屑，表明药物正在起作用，不是病情的加重。皮肤大多可适应及耐受，刺激现象可逐步消失。此外，维 A 酸类药物有致畸性，所以孕期以及备孕期禁用。

• 过氧苯甲酰：具有减少痤疮丙酸杆菌数量、抗炎、溶解粉刺、上皮剥脱的作用。可引起皮肤干燥、轻度红斑和偶尔脱屑，也可增加光敏性（强光照射后容易过敏），治疗期间防晒、避光是必要的。

• 外用抗生素：常用的有克林霉素、夫西地酸、红霉素等。具有减少痤疮丙酸杆菌数量、抗炎的作用。单独使用抗菌药物治疗痤疮几乎没有作用，因痤疮杆菌并非元凶，需要与其他类型的药物联用。且反复使用可引起细菌耐药，所以应尽量避免反复外用同一种抗生素。

• 壬二酸：具有抗菌、溶解粉刺、轻度抗炎、改善炎症后色素沉着过度的作用。

• 水杨酸：对于不能耐受外用维 A 酸的患者，可以改为外用水杨酸，也可以溶解粉刺。

治疗痤疮常用的口服药物有哪些？

• 口服抗菌药物：可抑制毛囊皮脂腺内痤疮丙酸杆菌的生长，四环素类还具有直接抗炎作用。首选四环素类（如多西环素、米诺环素等），其他还有红霉素类、阿奇霉素、克林霉素等。

• 口服异维 A 酸：适用于结节性和囊肿性痤疮，也可用于对其他治疗耐药或可能引起显著瘢痕的轻度痤疮。

• 抗雄性激素药物：适用于雄激素过多的痤疮患者。常用药物有口服避孕药、螺内酯。

螺内酯是利尿剂，为何用来治疗痤疮？

螺内酯是利尿剂，但其具有抗雄激素作用，导致雄性激素活性的下降，并能降低雄激素的在皮脂腺细胞内的发挥的功能。可用于治疗寻常性痤疮，尤其是女性面部痤疮月经前期发作者。

螺内酯治疗痤疮有无毒副作用？

螺内酯初始剂量为每天 40～120 mg，分 2～3 次口服，1～3 月后，如果反应好、副作用轻，可以增至 160～200 mg/d，待获得显著疗效时，再减量至每日最低有效量维持。

不良反应主要表现为内分泌系统改变，如男性乳房发育、性欲丧失及阳痿、女性月经不调、乳房胀痛等，此外还可引起高血钾、头晕、头痛及胃肠道反应等表现。孕妇禁用。

痤疮患者如何选择适合自己的治疗方案？

去正规医院的皮肤科就诊，由专业医生选择最适合的方案。医生在制定个性化的治疗方案时，主要参考以下几个原则：

• 轻中度（I、II 级）痤疮以外用药治疗为主，中重度（III、IV 级）痤疮在口服药治疗的同时辅以外用药治疗。
• 外用维 A 酸对粉刺和炎性痤疮都有效，是大多数初治患者的首选药物。
• 对于仅有粉刺型痤疮的轻度（I 级）患者，单独外用维 A 酸即可取得不错的疗效。
• 外用过氧苯甲酰或外用抗生素适合有轻度炎性痤疮患者（II 级）；中至重度炎性痤疮患者（III、IV 级）常需要采用口服抗生素进行更积极的治疗。
• 接受口服或外用抗生素治疗的患者，推荐联合使用过氧苯甲酰，以减少细菌耐药的风险。
• 即使不存在雄激素过多的情况，口服避孕药或螺内酯也可能对有中至重度痤疮的女性患者有效。
• 痤疮改善需要一定的时间，至少坚持治疗 2～3 个月，才能看出某个治疗方案是否有效。
• 痤疮容易反复发作，因而痤疮改善后还应该进行维持治疗，外用维 A 酸是一种很不错的维持治疗方案。

可以使用物理与化学疗法治疗痤疮吗？

可以，常用的物理和化学疗法包括：

• 清除粉刺：可用粉刺压出器将开放性粉刺挤出，对闭合性粉刺用注射针头挑开后再挤压，注意勿将毛囊挤破。因为自己不掌握专业技术、不具备卫生条件，建议不要自行挤粉刺。

• 光动力和红蓝光：具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、改善皮脂腺导管角化、预防和减少瘢痕的作用。

• 激光与强脉冲光：具有抑制皮脂分泌、抗炎、促进炎性痤疮后期红色印痕消退的作用。

• 射频：对于痤疮瘢痕的改善有一定的效果，还可以减少治疗中色素沉着的风险。

• 化学剥脱治疗：包括果酸、水杨酸及复合酸，在减少痤疮的同时可以改善肤质，多用于轻中度痤疮以及痤疮后的色素沉着。

痤疮后瘢痕形成，如何治疗？

瘢痕形成有萎缩性瘢痕、增生性瘢痕之分。

• 萎缩性瘢痕：激光磨削是治疗痤疮萎缩性瘢痕的金标准。然而亚洲人由于肤色较深，整体磨削后会形成长时间的严重的色素沉着。随着点阵化激光的问世，这一难题迎刃而解。点阵激光通过刺激真皮深层细胞，促进皮肤的新生，修复原来的萎缩性瘢痕。
• 增生性瘢痕：对于增生性疤痕，通过局部注射糖皮质激素可使皮损扁平、变软，但可能出现毛细血管扩张，不过这个问题可以通过 595 nm 激光解决。

外阴部位的痤疮应该如何处理？

外阴部位血流比较丰富，发生痤疮更不能挤压，容易使炎症扩散。如果痤疮不严重，注意保持外阴部位的卫生，用抗生素类的外用药物局部涂抹即可。如果痤疮严重，可以口服药物治疗。

痤疮能治好吗？

能治好，但容易反复发作。

痤疮常常在 25 岁左右获得改善，但也可持续至成年期，可发生永久性瘢痕。

证据支持痤疮具有负面的心理影响，可能导致糟糕的心情、降低自信，并可能有较高风险的焦虑、抑郁和自杀念头。

痤疮患者在饮食上要注意什么？

少喝或者不喝低脂奶和脱脂奶；
少食用含添加糖的食物；
多吃蔬菜水果；
避免热量摄入过多，避免肥胖。

痤疮患者在生活上要注意什么？

• 不要吸烟。

• 避免阳光暴晒。

• 正确进行面部皮肤清洁、保湿；宜用温水及接近皮肤 pH 值的清洁剂清洗颜面，以减少油脂附着于面部堵塞毛孔；避免使用油性化妆品。

• 不要自行用手挤痘痘。

硫磺皂洗脸对痤疮有效吗？

硫磺有止痒、祛脂及角质形成作用，并有杀细菌和真菌作用，5%～10% 洗剂可用于治疗痤疮，硫磺皂洗脸对痤疮是有疗效的。

但是由于硫磺的祛脂作用，面部皮肤会有干燥、紧绷感，建议洗脸后使用保湿产品，不要使用油剂，以免堵塞毛囊口诱发新的痤疮。

鼻子上的粉刺不能挤，是真的吗？

准确来说，是不能自己用手挤。

其实各个地方的粉刺都不能自己用手挤。鼻子上的尤其不能。以鼻根和两侧嘴角为顶点，围成的三角区又叫「危险三角」。由于此处的静脉没有静脉瓣（血液容易反流），且与颅内相通，挤压时，细菌可能因受压向下破入血管，然后从颜面部的浅静脉进入颅内血管。万一造成颅内感染，可能会危及生命。

所以鼻子上的粉刺不能随便挤。当然，其他地方的粉刺也不要自己挤。因为挤粉刺不当，可能会对皮肤的毛囊和皮脂腺造成损伤及感染，导致粉刺越来越多、越来越厉害。

寻常痤疮能预防吗？

寻常痤疮目前还没有有效的方法能够预防。针对炎症性痤疮的疫苗在鼠身上成功验证，但迄今为止在人身上并未证明有效。

职业相关的痤疮需要采取哪些预防措施？

• 加强宣传教育：认识到职业与痤疮的关系，很多职业相关的痤疮是在不知不觉中发生的，工人并未认识到痤疮的发病与职业相关；即使专科医师，如果没有仔细询问病史，也可能会误诊。

• 加强职业防护：很多工人在工作中未认真执行国家关于职业防护的法规，导致相关疾病发生。工作中要注意严格防尘、防油、防毒，减少职业侵害。

• 积极干预：有职业接触的工人应及时清洁相关污染物。