破伤风

破伤风是什么？

破伤风，又称牙关紧闭症，是由于感染了破伤风梭状芽孢杆菌（简称破伤风杆菌）引起的一种急性神经系统疾病，破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体， 在缺氧环境下生长繁殖，产生毒性极强的痉挛性外毒素－即破伤风痉挛毒素，毒素随血流侵犯人的神经系统而引起人体肌肉持续性或者阵发性痉挛。

未经治疗的破伤风可能导致死亡，且本病死亡率差异很大，医疗条件好的地区死亡率低，无法提供机械通气是死亡率高的重要因素^[1,2]。

破伤风有哪些类型？

根据患者年龄，可分为：

• 新生儿破伤风：顾名思义，好发于新生儿，也称作「脐风」或者「四六风」。
• 非新生儿破伤风：好发于年龄超过 28 天的患者^[3]。

根据破伤风的临床特征，从轻到重分为以下四个等级：

• 轻度： 轻中度牙关紧闭，一般痉挛状态，无呼吸困难，无抽搐，无或轻微吞咽困难；
• 中度： 中度牙关紧闭，明显痉挛，轻中度但短暂的抽搐，中度呼吸困难并呼吸频率大于 30 次/分，轻度吞咽困难；
• 严重： 严重牙关紧闭，全身性痉挛状态，反射性持续抽搐，呼吸频率大于 40 次/分，严重呼吸困难，严重吞咽困难，心动过速心率大于 120 次/分；
• 非常严重： 患者有严重破伤风的症状和体征，并伴有强烈的心血管系统自律性不稳定，或者伴有严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替存在^[2]。

破伤风每年的发病人数有多少？

估计世界上每年约有 100 万例病例发生，绝大多数病例发生在发展中国家，特别是在经济条件落后的国家和地区^[1,3]。

破伤风的死亡率有多高？

破伤风死亡率在 30%～50% 之间^[1，3]，即 100 名破伤风患者中，有 30～50 名患者会死亡，其中一半的死亡病例是新生儿。

破伤风会传染吗？

不会造成人群传播^[2]。

破伤风会有哪些症状？

破伤风的潜伏期可持续3天至3周，多数为10天左右（潜伏期，指感染了破伤风杆菌之后，到开始出现症状之前的这一段时间），新生儿破伤风的潜伏期短于非新生儿。

• 典型症状：肌僵硬或肌痉挛，包括咀嚼肌痉挛所造成的苦笑貌、牙关紧闭及角弓反张－躯体僵直，背部及颈部拱起等^[1,4]。
• 伴随症状：有漏口水、出汗和激动，因自主神经系统功能紊乱，还可产生心律不齐、血压波动和因大量出汗造成的脱水^[4]。
• 其他症状：还可出现如幻觉、言语、行动错乱等精神症状，但症状多可自行消失^[4]。

破伤风杆菌如何进入人体并导致发病的？

当人体的开放性伤口（如擦伤、撕裂伤、切割伤、烧伤，枪伤等）被含有破伤风杆菌的泥土等污染后，破伤风杆菌侵入体内，破伤风杆菌的芽孢（细菌重要部分浓缩而成，类似动物休眠状态）就可能在人体内「苏醒发芽」，引起破伤风，但破伤风杆菌必须在无氧的条件下才可以繁殖和产生外毒素。

破伤风杆菌本身虽无侵袭力，但破伤风杆菌可以分泌破伤风溶血毒素，破伤风溶血毒素具有一定的侵袭力，但破伤风杆菌在人体伤口局部繁殖产生的外毒素－破伤风痉挛毒素能引起严重的全身症状。

新生儿破伤风的病因是什么？

分娩时，使用不洁器械剪断脐带，或新生儿脐部以及接生人员手部消毒不严格等情况下，破伤风杆菌均可侵入新生儿体内，分裂繁殖并释放毒素从而引起破伤风^[1]。

有了开放性伤口或者外伤都会得破伤风吗？

有了开放性伤口或者外伤并不一定会得破伤风，因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，并不是在所有的伤口均可以繁殖和产毒的。

其感染是需要一定的条件的，首先你得遇见「一群」破伤风杆菌，其次才是你的伤口要处于厌氧环境适合它们繁殖，比如伤口窄而深（如刺伤），伴有泥土或异物污染；大面积创伤或烧伤，坏死组织多，局部组织缺血。最后，会不会得破伤风，主要取决于有没有对破伤风的特异性免疫力。

破伤风危害有多大？

破伤风杆菌产生的外毒素属神经毒素，毒性极强，仅次于地球上已发现的最毒的物质——肉毒毒素，是地球上毒性第二强的毒素，极少量毒素即可引起临床症状^[2]。

破伤风病人的死亡主要原因是什么？

主要因为呼吸肌的持续强直性痉挛引起的窒息或呼吸衰竭而死亡。

破伤风如何确诊？

临床上根据破伤风全身肌肉强直性抽搐痉挛的典型症状和有开放性外伤病史即可作出诊断^[2]。

但对于非新生儿破伤风外伤史并不是诊断的必要条件^[3]。如果没有破伤风免疫史，更应注意。

破伤风应去哪个科室就诊？

在受到可疑破伤风感染的外伤后，因立即去就近医院的急诊科就诊。当已经出现破伤风典型症状时，同样应去急诊科就诊，后根据病情，可能需要入外科或 ICU 监护治疗。

破伤风如何治疗？

破伤风的治疗建议在 ICU 进行，主要包括以下几个方面：

• 首要处理：所有破伤风患者都应该对伤口进行充分、彻底的清创，根除破伤风杆菌和坏死组织，阻止毒素的进一步产生。
• 破伤风免疫球蛋白和抗毒素： 对已发病者可使用人破伤风免疫球蛋白或者破伤风抗毒素（tetanus antitoxin, TAT）治疗。首选人破伤风免疫球蛋白，肌肉注射，同时用部分剂量在伤口局部注射。也可以使用破伤风抗毒素，破伤风抗毒素的使用方法包括肌内注射和伤口局部注射，如使用马源性抗毒素，注意先进行皮试。一旦毒素与细胞受体结合，抗毒素就不能中和其毒性作用。故破伤风免疫球蛋白或抗毒素应尽早、足量使用。
• 抗菌药物： 抗菌治疗可使用大剂量青霉素和甲硝唑，抑制伤口中破伤风杆菌增殖，以减少或者消除毒素的产生。
• 对症支持治疗及防治并发症： 使用镇静解痉药物，维持水电解质平衡，必要时气管切开进行人工辅助呼吸支持等^[4]。

破伤风抗毒素是什么？

医院打的破伤风针就是破伤风抗毒素（tetanus antitoxin, TAT），里面是抗体，遇到体内由破伤风杆菌产生的破伤风外毒素可以直接发生中和反应从而破坏破伤风外毒素，阻止破伤风的发病过程，预防破伤风。但据国内外资料统计，TAT 可能引起过敏反应，发生率为 5%～30%，即 100 个打破伤风针的患者，就有 5～30 个患者可能出现过敏反应，其致死率为 1/10000^[1]。考虑破伤风抗毒素不良反应的风险，现已越来越少用。

人体破伤风免疫球蛋白（HTIG）：用破伤风疫苗免疫供血者，采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成，或基因重组技术制备，过敏反应率低，效价高，体内半衰期长（3～4 周）、使用方便，无需皮试，可替代 TAT，但我国目前市场供应缺口大，且价格昂贵^[2]。

破伤风针在什么情况下需要注射？

注射用破伤风抗毒素（破伤风针）属于被动免疫制剂，一般在受外伤后尽早使用，最好在 24 小时内，但如有必要，即使超过24小时，仍可使用且通常有效，通过皮下或者肌肉注射。

没有接种过破伤风类毒素的人，若属于下列情况之一，需要注射破伤风被动免疫制剂：

• 被泥土或污物明显污染的伤口，无论伤口大小；
• 严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、开放性骨折和烧伤等；
• 细而深的刺伤；
• 受伤后伤口未经及时清创；
• 医院外的急产或者流产后，未经进一步消毒处理者；
• 对陈旧性的创伤需要手术治疗，如需要实施异物摘除或者取出手术者。

破伤风患者在痊愈后会获得终生免疫力吗？

一般不会。获得持久免疫力的办法是按规定注射疫苗并保持加强^[1]。

破伤风痉挛毒素毒性很强，极少量毒素即可致病，而如此少量的毒素尚不足以引起机体产生免疫效应，且毒素与组织结合后，也不能有效剌激免疫系统产生抗毒素。

破伤风患者在饮食上要注意什么？

如果已进入发病期，有典型的破伤风症状，很可能无法进食，需要插胃管给予营养液或者通过静脉给予肠外营养支持。

如果及时打了破伤风针，则没有特殊禁忌，健康、均衡饮食即可。

破伤风患者在生活上要注意什么？

• 如果已进入发病期，有典型的破伤风症状，这类患者通常需要住院治疗，甚至入 ICU 监护治疗，此阶段严格遵医嘱，配合治疗即可；
• 而打了破伤风免疫球蛋白或者破伤风抗毒素的患者，应密切关注伤口情况，如有一些破伤风相关症状立即就诊。
• 除此之外生活上无特殊注意事项，适度休息，保持健康的生活方式即可。

破伤风能预防吗？破伤风如何预防？

可以预防^[4]。

受伤后及时清创扩创，防止伤口厌氧微环境的形成，具体可采取以下方式：

• 推荐使用无菌生理盐水冲洗伤口，野外无条件时可用饮用水替代。冲洗液量需充足，损伤越严重，需要量越多。不推荐将肥皂水、消毒剂溶液或抗生素溶液用于开放性伤口等的冲洗。
• 当确定或怀疑伤口有破伤风杆菌污染时，可选用 3% 过氧化氢溶液（即双氧水）冲洗，防止伤口厌氧微环境的形成，但是双氧水冲洗禁用于眼和关节腔^[4]。
• 对儿童、军人及易受外伤的人群预先注射破伤风疫苗，进行针对破伤风的基础免疫。
• 对伤口污染严重而又未经过基础免疫者，可立即注射破伤风免疫球蛋白或者破伤风抗毒素以获得被动免疫作紧急预防。
• 育龄期或妊娠女性的免疫接种，可使新生儿破伤风的发病率降低 94%^[5]。

破伤风疫苗是什么？破伤风疫苗怎么接种？

接种破伤风疫苗就是接种破伤风类毒素，有计划地进行破伤风疫苗的接种有重要意义。

对 3～6 个月的儿童一般采用含有百日咳疫苗、白喉类毒素和破伤风类毒素的「百白破」三联疫苗制剂进行免疫，可同时获得对这三种常见病的免疫力，免疫程序为婴儿出生后第 3、4、5 个月连续免疫三次，18 月龄、六岁时各加强一次，以建立基础免疫。

之后如遇有可能引发破伤风的外伤，根据基础免疫的时间长短再决定是否补打破伤风疫苗。全程接种过百白破疫苗的孩子，五年内无论清洁伤口还是污染伤口，都无需再使用破伤风疫苗和被动免疫制剂。

对未接种过「百白破」三联疫苗的大龄儿童以及成人，一般先在第一年注射三次破伤风疫苗作为基础免疫，在第零天，一个月后，七个月后分别接种一次，以后每 5～10 年再强化注射一次，特殊情况下可每 3～5 年加强一次^[1，2]。

以前注射过破伤风疫苗，再受外伤时还需要再次打破伤风疫苗或破伤风针吗？

这个应该根据伤者的破伤风疫苗的接种情况和伤口的具体情况而定，一般分为如下几种情况：

• 伤者破伤风疫苗接种史不详或者小于连续三次，出现清洁小伤口时需要注射破伤风疫苗，出现泥土等污染伤口或者刺伤和严重创伤时需要同时注射破伤风疫苗和破伤风被动免疫制剂破伤风抗毒素（TAT）；
• 伤者接种破伤风疫苗三次以上，最后一次接种五年内者，无论出现清洁小伤口还是污染伤口，甚至在严重创伤时均不需要额外进行预防；
• 伤者接种破伤风疫苗三次以上，最后一次接种五至十年内者，出现清洁小伤口时不需要额外预防。出现泥土等污染伤口或者刺伤和严重创伤时需要注射破伤风疫苗；
• 伤者接种破伤风疫苗三 次以上，最后一次接种超过十年者，出现清洁小伤口时需要注射破伤风疫苗，出现泥土等污染伤口或者刺伤和严重创伤时需要同时注射破伤风疫苗和破伤风被动免疫制剂^[1]。

受伤后注射的破伤风抗毒素与提前接种的破伤风疫苗，二者的成分是一样的吗？

二者的成分完全不一样。

注射破伤风抗毒素属于被动免疫， 主要适用于受外伤后的紧急预防。破伤风抗毒素是抗体，遇到体内由破伤风杆菌产生的破伤风外毒素可以直接发生中和反应从而破坏破伤风外毒素，阻止破伤风的发病过程，预防破伤风，但是作用的时间比较短暂。

注射破伤风疫苗属于主动免疫， 主要适用于外伤之前的提前预防。破伤风疫苗是破伤风类毒素，实际上是经过处理的仅保留抗原性的破伤风外毒素，是抗原，可以促使身体主动产生抵抗破伤风梭菌产生的破伤风外毒素的破伤风抗毒素，能在很长时间内起到预防作用^[1,3]。