非糜烂性胃食管反流病

非糜烂性胃食管反流病是什么？

非糜烂性胃食管反流病又称非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD，或内镜阴性反流病，其特征主要表现为存在令人烦恼的胃食管反流病（GERD）症状，但未见食管黏膜损伤。

其中 GERD 症状即为烧心（胸骨后烧灼感）和反流。该病是一种比较常见的慢性病，可严重影响患者的生活质量。

非糜烂性胃食管反流病常见吗？

一项纳入 15 项流行病学研究的系统评价发现，在西方国家 GERD 的患病率为 10%～20%，在亚洲则不足 5%。而根据国外不同研究报道，NERD 占 GERD 的 50%～81%。

非糜烂性胃食管反流病可分为哪几种类型？

有研究提出 NERD 由 3 个亚型组成：

• 病理性酸反流型：烧心症状与食管内病理性酸反流有关，约占 50%；

• 酸敏感食管型：食管内酸反流在生理范围内，但症状的产生与酸反流相关(SI 阳性)，属于高敏感食管，约占 18.5%；

• 功能性烧心型：烧心症状的产生与酸反流无关，24 h 食管 pH 监测显示酸反流在生理范围内，内镜表现正常，SI 阴性，约占 31.5%。

我们通常认为 NERD 是 GERD 的一部分，也就是只有「病理性酸反流型」才算是标准的 NERD。后两型其实也算两种独立的疾病，归属于功能性胃肠病里的反流高敏感和功能性烧心，或者可算成广义上的 NERD。

非糜烂性胃食管反流病有哪些常见表现？

非糜烂性胃食管反流病与常见的胃食管反流病临床表现相同，只是没有明显的内镜下糜烂而已。主要症状包括：

• GRED 的常见表现（多不少于 3 个月）：

  • 烧心：通常被描述为胸骨后烧灼感，最常见于餐后。若轻度烧心症状每周出现 2 日或 2 日以上，或者中至重度烧心症状每周出现多于 1 日，则认为症状是令人烦恼的。

  • 反流：即胃内容物向口腔或下咽部流动的感觉。患者通常反流含有少量未消化食物的酸性物质。

• GERD 的其他症状：吞咽困难、胸痛、吞咽痛、食管外症状(如慢性咳嗽、声音嘶哑、喘鸣)，较少情况下还可能出现恶心。

非糜烂性胃食管反流病是什么原因引起的？

目前认为 NERD 是一组异质性疾病。胃内物反流、食管动力异常、食管黏膜高敏感性、精神心理异常等是 NERD 的主要发病机制。

• 胃内容物反流：其中酸反流是最为常见的诱因；

• 食管动力异常：可出现食管的无效运动；

• 食管黏膜高敏感性：食管对酸的敏感性增加可能与食管黏膜屏障功能障碍,酸等物质通过增宽了的细胞间隙而作用于食管黏膜的神经末梢有关。

• 精神心理异常：NERD 患者有包括焦虑、抑郁、躯体症状和睡眠障碍等明显心理异常。其他许多研究也证实，社会心理刺激因素可加剧 NERD 患者的烧心症状。

非糜烂性胃食管反流病为什么有胃内容物反流，但是却没有食管的糜烂表现呢？

其实大多数胃食管反流病患者肉眼观察都是看不到食管糜烂的，但是没有肉眼可见的糜烂，不代表着没有组织损伤。

如果在 NERD 患者食管下段取样进行显微镜观察的话，也能观察到诸如「鳞状上皮内中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润、黏膜固有层乳头内的血管扩张（血管湖）、鳞状上皮基底细胞增生、膨胀的鳞状细胞、上皮乳头延长」等的改变。

也就是说患者食管黏膜由于胃内容物反流的存在已经发生了一些变化，只是还没有表现为肉眼可见的变化罢了。

非糜烂性胃食管反流病如何诊断？

临床上根据典型的、不少于 3 个月的烧心症状，就可以先诊断胃食管反流病。如果经过了内镜检查，确认食管黏膜正常者可初步确立诊断 NERD 诊断。有时候也需借助其他一些检查手段，包括 24 小时食管 pH 及胆汁反流监测、PPI 试验等。

• 内镜检查：传统内镜检查可作为 NERD 的排除性检查。有助于明确有无内镜下糜烂；

• 24 小时食管 pH 及胆汁反流监测：有助于明确有无酸反流；

• PPI 试验：是目前临床诊断 NERD 最为实用的方法。PPI （各种有抑制胃酸作用的质子泵抑制剂，也就是某某拉唑那些药物）治疗后烧心等典型反流症状消失或明显缓解说明症状与酸反流相关，如内镜检查无食管黏膜破损证据，临床可以诊断为 NERD。

非糜烂性胃食管反流病应该与哪些疾病进行鉴别？

• 与其他食管病变鉴别：如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管贲门失驰缓症、食管癌等；

• 与其他消化系统疾病鉴别：如消化性溃疡、胆胰系统疾病等；

• 以胸痛为主要表现者，应与心源性胸痛及其它原因引起的非心源性胸痛进行鉴别；

• 与功能性胃肠病鉴别：如功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良等。

非糜烂性胃食管反流病应该去看哪个科？

一般需要去医院的消化内科就诊，但是对于一些外科疾病引起的胃食管反流，可以就诊于胸外科。

非糜烂性胃食管反流病应该如何治疗？

NERD 的治疗原则是缓解症状、改善患者生存质量。

• 一般治疗：

  • 调整饮食和生活习惯，如超重者应积极减重；

  • 餐后不要仰卧，睡前 2～3 小时不要进食；

  • 存在夜间反流时，可将床头抬高 15～20cm；

  • 去除饮食方面的诱因：包括油腻食物、咖啡因、巧克力、辛辣食物、高脂食物、碳酸饮料及薄荷。

• 药物治疗：

  • 轻度间歇性( 烧心不适出现频率 ≤ 2 次/周)的 NERD 患者，建议在发作时服用低剂量的 H2 受体拮抗剂（比如雷尼替丁，每次 150 mg）。

  • 如果仍有症状，则需将 H2 受体拮抗剂的按需服用改为标准剂量（比如雷尼替丁的标准剂量为每次 150 mg），1 日 2 次，且至少持续 2 周。

  • 如果烧心症状仍然持续，或者是本来就是多于每周 2 次的发作，则可启用 1 日 1 次标准剂量的 PPI （详情见「附录」）进行治疗，必要时再增至 1 日 2 次的标准剂量 PPI 治疗以控制症状。在剂量调整过程中，以每 2～4 周为间隔逐步增加治疗强度。一旦症状得到控制，应维持治疗至少 8 周。

  • 对于妊娠期 GERD 的治疗，首先应调整饮食和生活方式，然后考虑采用硫糖铝进行药物治疗。妊娠期应避免使用含碳酸氢钠和三硅酸镁的抗酸剂。如果硫糖铝控制欠佳，也可以考虑 PPI 治疗。

附录：标准剂量 PPI 用量：兰索拉唑 30 mg、艾司奥美拉唑 20 mg、奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 20 mg、泮托拉唑 40 mg。

非糜烂性胃食管反流病患者在生活中应该注意什么？

• 超重（BMI > 25 kg/m²）或近期体重明显增加的患者应采取加强锻炼和调整饮食等方式减轻体重；

• 戒烟戒酒，规律饮食，少量多餐；

• 避免食用一些可能诱发反流的食物，如巧克力、咖啡、酸辣刺激食物、酸性果蔬（如番茄、柑橘类）、高脂食品等；

• 尽量避免服用降低食管下括约肌张力的药物，如：抗胆碱能药、镇静药、茶碱、孕酮或含孕酮的避孕药、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等；

• 避免餐后立即平卧或头低脚高位；

• 避免各种引起腹压过高的状态（如紧束裤带）；

• 夜间症状为主的患者特别需要注意睡前 2～3 小时避免进餐，床头垫高 20～30 cm。

非糜烂性胃食管反流病怎么预防？

注意以下 3 方面的内容，可以一定程度预防非糜烂性胃食管反流病发生：

• 维持正常体重：肥胖可能导致腹部压力高，导致胃食管反流。研究发现，肥胖和体重增加胃食管反流病发生风险明显升高，维持正常的体重可以减少胃食管反流的风险。

• 不吸烟少饮酒：抽烟会影响食管黏膜的屏障，对食管下括约肌功能也有影响；高浓度酒精可直接损伤食管黏膜，另一方便酒精刺激胃产生收缩，大量饮酒引起呕吐可导致反流性食管炎。

• 保持健康的生活习惯：规律饮食，不暴饮暴食，少熬夜，保持心情愉快。