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丁香医生审稿专业委员会同行评议通过
    胆道镜
    就诊科室:普外科
    词条作者
    肖铭甲

    肖铭甲普外科医师

    审核专家
    冯晓东

    冯晓东整形科副主任医师

    发布时间 2019年04月12日

    最后修订时间 2023年08月17日

    · 更多作为一种治疗手段,进行胆管取石等。
    · 开腹或腹腔镜取石需住院,全麻手术。
    · 可出现胆道感染、胆道出血等并发症。
    简介
    适应证
    禁忌证
    注意事项
    并发症
    结果解读
    更多信息
    更多
  • 简介

    胆道镜是什么?

    胆道镜是用于观察和治疗胆管内病变的内窥镜,可以在直视下观察和处理胆管病变,向上可看到肝内胆管,向下可见到胆总管下端的十二指肠乳头,甚至可进入十二指肠内。是胆道外科疾病主要诊疗手段之一。胆道镜已由硬质胆道镜、纤维胆道镜,发展到目前的电子胆道镜,操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰。

    胆道镜有哪些应用?

    胆道镜多用于发现胆管腔内及胆管上皮的病变,可以观察胆管黏膜是否充血、水肿、糜烂、有无结石等,还可以观察有无出血、肿瘤甚至寄生虫,必要时可夹取胆管组织做病理检查。
    同时,胆道镜也可通过取石网篮套取结石,或者通过碎石装置击碎后取出,还可以实施光动力、射频消融等方法治疗胆道恶性肿瘤。所以,胆道镜是胆道外科实施检查及治疗的有力武器。

    胆道镜检查及治疗有哪几种类型?各有哪些优缺点?

    按照应用时机,胆道镜操作可分为术前、术中和术后应用三类。

    • 术前胆道镜操作,包括经皮经肝胆道镜、经口胆道镜。

    • 经皮经肝胆道镜是在 B 超引导下经腹壁、肝脏穿刺胆管后,建立进镜通道进而完成检查和治疗,该技术优点在于可在不经过自然通道(经口)或手术通道(术中或术后)即可进入胆道系统,人工建立一条通路进入胆道,缺点是需要联合超声、内镜等多种技术,且难度高、过程复杂、耗时长,并发症发生率高。

    • 经口胆道镜又称为十二指肠子母镜,操作时在胃镜或十二指肠镜内插入子镜,子镜通过十二指肠镜进入胆管并做相应诊断和治疗,优点是经口入镜,实现胆道内直视下检查和操作。缺点是技术操作复杂,是目前最为复杂的消化内镜技术。

    • 术中胆道镜操作:最常见的是腹腔镜下胆总管探查取石(LCBDE),已成为治疗胆总管结石最常用的术式,优点是创伤小恢复快,取石效果确切,缺点是仅适用于胆总管梗阻、增宽(一般要求直径超过 1 cm)的病人。

    • 术后胆道镜操作:最常见的是经 T 管窦道取石,这是胆道镜应用最广的方式,既往接受胆道探查手术、留置 T 管的病人,在术后 4~6 周后行经 T 管胆管造影(经T管向胆管内注射造影剂,通过 X 线平片观察胆管成像情况),如显示有残余结石,可行经T管窦道胆道镜取石。此外,对于胆道恶性肿瘤患者,可经 T 管窦道在胆道镜直视下进行射频消融、光动力治疗、支架置入等局部治疗,以解除胆道梗阻、改善肝功能及消化功能。

  • 适应证

    胆道镜在什么情况下需要做?

    • 肝内胆管结石引起症状(腹痛、发热等)或者累及的肝段、肝叶萎缩,以及肝外胆管结石的病人,可选择行经皮经肝或者术中胆总管探查取石。

    • 检查肝内外胆管有无肿瘤。

    • 术后 T 管造影提示残余结石。

    • 胆道出血的定位和止血。

    • 怀疑存在胆道蛔虫及异物。

    • 肝移植术后胆道并发症。

    • 胆道畸形。

  • 禁忌证

    胆道镜检查或治疗在哪些情况下禁止做?

    胆道镜是一种微创操作,对患者状况的要求不及外科手术高,但也有其禁忌证:

    • 有明显出血倾向、凝血功能异常者:此类病人在接受有创诊疗过程后可能发生出血风险。

    • 心肺功能不全的病人:此类病人接受胆道镜过程中或之后可能加重心肺功能不全,甚至心肺衰竭。

    • 急性胆道感染期间:急性胆道感染期间行胆道镜检查可能因刺激胆管加重感染,且急性炎症期的胆管充血水肿,影响观察和操作效果。

    胆道镜检查或治疗在哪些情况下最好不要做?

    • 术后时间短,在胆道引流管周围未形成牢固窦道。

    • 肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。

    • 长期应用激素者。

    • 严重糖尿病病人。

    • 重度营养不良者。

  • 注意事项

    胆道镜诊疗前患者需要禁食吗?

    患者通常不能在经皮经肝、经 T 管窦道胆道镜取石前 4~8 小时内经口进食。在需全麻的手术(如 LCBDE )前 2 小时可摄入清流质(纯水、葡糖糖或电解质溶液)。

    胆道镜诊疗患者若是长期口服药物的慢性病人,检查前还能继续服药吗?

    大多数的药物可持续应用到接受胆道镜诊疗前,只需 1 口水送服。但有些药物需要在检查前调整,如降糖药应随进食减少而减量。长期服用抗凝药物、抗血小板药物等病人,应在心血管内科、血液科等相关科室医师的指导下适当减量或暂停使用药物。

    胆道镜检查前除了上述注意事项外,还需要注意什么?

    • 胆道镜诊治前应常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能检查及传染性疾病的筛查。常规行腹部超声检查和T管造影,必要时行肝脏 CT、MRCP 或胆道三维可视化模型重建。

    • 胆道镜操作如存在复杂性肝胆管结石、操作时间长等因素应预防性应用抗生素。

    胆道镜诊疗可以在行腹部手术治疗后,立即进行吗?

    关于术后胆道镜诊治时机的选择,需综合考虑,具体如下:

    • 开腹手术后至少 6 周才可行胆道镜诊治,腹腔镜手术后至少 8 周才可行胆道镜诊治。

    • 高龄(≥ 70 岁)、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等的病人如行胆道镜诊治,须手术后至少 12 周才可进行。

    • 肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者,应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。

    • 急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。

  • 并发症

    胆道镜诊疗后可能出现哪些并发症?

    胆道镜操作相关的并发症包括急性胆管炎(与胆管内冲洗有关),急性胰腺炎(操作中刺激十二指肠乳头或胰腺),以及操作相关的胆道出血、胆道穿孔、胆汁漏等。

    胆道镜诊疗并发症的症状有哪些?应如何处理?

    • 急性胆管炎病人往往出现「寒战、发热、黄疸」三联征,一旦发生应立即应用抗生素治疗,同时禁食禁饮,行护肝退黄、营养支持等治疗。

    • 急性胰腺炎的病人大多表现为剧烈的上腹痛,往往伴有恶心、呕吐,血淀粉酶水平可异常升高。病人需立即禁食、补液支持治疗,尽快行腹部 CT 评估胰腺炎严重程度。

    • 胆道出血的病人可表现为持续的黑便、血便,伴有腹胀、乏力、心率快血压低等症状,病人需禁食、补液,纠正凝血功能,必要时输血治疗,如持续出血,可能需再次行胆道镜探查甚至开腹手术止血,或在 DSA 下栓塞出血动脉。

    • 胆道穿孔和胆汁漏的病人往往表现出逐渐加重的胆汁性腹膜炎,即腹痛拒按、发热等症状,一旦发现应尽快施行 ERCP 下胆道支架置植入或开腹手术。

    总之,术前良好评估、术中规范操作、术后正确处置可以避免或减少并发症的发生。

  • 结果解读

    胆道镜多作为胆道结石的一种治疗手段,那么,什么情况下可以认为胆道结石取干净了呢?

    胆管结石取净的具体标准如下:

    • 胆道镜检查未发现肝内外胆管结石。

    • 超声、CT 或 MRCP 检查未见结石征象。

    • T 管造影胆管系统显影充分,未见明显充盈缺损。

    image

  • 更多信息

    胆道镜操作可以在门诊完成吗?

    开腹或腹腔镜下胆总管探查取石术需要在全身麻醉下进行,因此需评估全身状态后实施外科手术治疗,一般应在层流手术间进行。
    经皮经肝胆道镜,以及经 T 管窦道探查取石术时,患者仅需适当镇静镇痛,操作过程中患者都处于清醒状态,因此可在门诊内镜室完成。

    参考资料
    · Raj J Shah, MD, FASGE, AGAF. 胆管镜和胰管镜检查. UpToDate 临床顾问: https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/cholangioscopy-and-pancreatoscopy. (Assessed on Feb. 8, 2019.)
    · 施维锦. 施维锦胆道外科学(第 2 版)[M]. 北京: 科学出版社, 2010.
    · 胡海. 胆道微创手术学[M]. 上海: 同济大学出版社, 2015.
    · 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆道镜临床应用专家共识(2018版)[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(1): 21-24.
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