重症肌无力病人几种主要药物注意事项

他汀类药物与重症肌无力

他汀类药物（3- 羟 -3- 甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂）具有降血脂及抗炎作用，可降低脑血管疾病和冠心病的发生率。在过去的 10 年当中，他汀类药物的应用量明显增加， 虽然大部分患者对他汀的耐受性普遍较好，但该药仍具有一定副作用，如肌痛，严重时还可以引起横纹肌溶解。

从理论上而言，他汀类药物有可能诱导或加重重症肌无力症状，但并非是通过影响神经肌肉接头传递所致。 药理机制研究发现，他汀类药物可抑制 T 细胞激活，诱导辅助 T（Th）细胞向 Th2 细胞方向转化，作用于 B 细胞及细胞因子，强化 B 细胞介导的免疫异常，从而使重症肌无力患者自身免疫反应加重而诱发疾病的发生或使病情加重。到目前为止，已有多种自身免疫性疾病患者服用他汀类药物后症状加重的报道。

2002 年 Parmar 等报道了 1 例使用他汀类药物后出现重症肌无力症状的患者，在服用他汀类药物 3 个月后出现眼睑下垂及全身无力，停药后症状在 6 周后缓解，后因血脂控制欠佳，再次服药该类药物后 2-3 个月再次出现肌无力症状，停药数周后恢复，该例患者被诊断为重症肌无力，但其血清学 AchR 抗体阴性，未行重复电刺激检查，故有人质疑其 MG 的诊断。

2008 年 Oh 等报告 170 例诊断明确的重症肌无力患者中 54 例服用他汀类药物，其中 6 例服药后症状加重，均发生在服药后最初 8 周内，这 6 例中 2 例伴有血清 AchR 水平的升高，3 例停用他汀类药物后症状迅速缓解。

Jesse 等亦报道了 2 例服用他汀类药物后出现重症肌无力症状。均为服用药物 4 周左右出现眼外肌麻痹，停用他汀类药物及辅助小剂量激素治疗后改善。

虽然他汀类药物在理论上有可能会加重病情，在现实中也有病例报道，但该药并非绝对禁忌，我们也不能因噎废食。对于重症肌无力合并高胆固醇血症的患者，还是应该按指征使用他汀类药物。 医生应该提前告知患者这种可能性，并在服用该药期间严密观察肌无力病情的变化以及是否有其他副作用，一旦出现立即调整或停用他汀类药物，以此解决用药理论和现实的矛盾。

重症肌无力病人服用糖皮质激素应注意什么？

迄今为止，糖皮质激素仍是治疗本病的主要药物，性价比较高。一旦专科医生根据病人情况建议加用激素时，病人需注意以下问题：

1. 超过 50% 的全身型病人在大剂量激素应用早期（7-10 天内）可有短暂症状加重，一般持续 1 周左右，严重者会出现危象，病人需对此有所了解和准备；

2. 长期服用激素需要补充钙剂，服用剂量大者尚需补钾，有胃部不适者需联用胃保护剂；

3. 激素需在每日早上一次顿服，以减少对内分泌的影响；

4. 不要擅自减少剂量，需在专科医生指导下进行。

重症肌无力病人常用的几种口服糖皮质激素有什么区别？

神经科常用于治疗重症肌无力的口服糖皮质激素有强的松（5 mg）、地塞米松（0.75 mg）和甲基泼尼松龙（美卓乐ò，4 mg）。在剂量换算方面，强的松 5 mg 与 0.75ng 地塞米松或 4 mg 甲基泼尼松龙相当，其片剂之间可一对一调换，比如 10 粒强的松（50 mg）可调换为 10 粒地塞米松（7.5 mg）或 10 粒甲基泼尼松龙（40 mg）。

在抗炎活性方面，地塞米松 > 甲基泼尼松龙 > 强的松，但在免疫抑制作用方面尚无充分证据表明几种药物有明显区别，有文献报道甲基泼尼松龙的免疫抑制作用优于其他两种激素。

地塞米松的半衰期最长，长期使用容易引起内分泌轴的紊乱，故地塞米松不推荐用于重症肌无力患者的长期口服治疗。目前最常用的是强的松，其价格便宜，疗效明显，但它需要经过肝脏代谢为活性产物方可发挥作用，因而容易引起部分患者的肝功能异常，甲基泼尼松龙不需肝脏分解即可直接发挥作用，因而对肝脏影响小，对于伴有明显肝功能异常的病人，可考虑以甲基泼尼松龙代替强的松治疗。

重症肌无力病人服用硫唑嘌呤注意事项

硫唑嘌呤通过代谢产物 6- 巯基嘌呤发挥作用，能竞争性抑制参与细胞 DNA、RNA 合成的次黄嘌呤；主要作用于处于增殖阶段的 T、B 细胞，诱导低淋巴细胞血症。体外研究发现，它可抑制 T、B 细胞表面受体的表达（CD2），阻断丝裂原诱导的反应以及抗体反应。AZA 抑制抗原和丝裂原诱导的体外 T 细胞增殖反应其程度弱于环磷酰胺（CTX）。它具有轻度抗炎效应，可能与单核前体细胞分裂的抑制有关。

硫唑嘌呤常用于激素应用无效、有激素反指征或需减少激素用量的重症肌无力病人，也有的医师在全身型重症肌无力治疗的起始阶段就同时应用激素和硫唑嘌呤。回顾性研究表明硫唑嘌呤用于一线或二线治疗时，70-90% 的病人可获改善，但起效相当缓慢，长达 3-12 月。与单用强的松病人相比，联合强的松和硫唑嘌呤的病人复发次数减少，缓解率增高，最终服用的强的松剂量小。

硫唑嘌呤初始剂量为 50 mg，每天 2 次，自服药起需每周查一次血常规，若血白细胞<4000，需减半量，若 <3500，则需停用硫唑嘌呤，部分病人剂量可增加至每天 2-3 mg/kg。

大多数病人对硫唑嘌呤耐受性良好，但少数病人会出现副反应。初始治疗数周内约 10% 的病人会出现发热、恶心、呕吐、腹痛等。约 10% 的人有硫唑嘌呤 - 甲基转移酶基因突变，酶活性降低，硫唑嘌呤代谢减低，毒性增加。白细胞减少和肝功能损害是重要的副反应，应该定期监测。硫唑嘌呤有致畸作用，孕妇禁用。

近期循证医学证据表明，硫唑嘌呤可作为重症肌无力长期免疫抑制剂维持治疗的一线用药，有 1-2 级证据，A 级推荐，硫唑嘌呤也是极少数说明书上把重症肌无力列为其适应症的免疫抑制剂之一，其他诸如环磷酰胺、环孢霉素、他克莫司甚至激素等免疫药物虽然广泛用于重症肌无力的治疗，但他们的说明书上并未提及重症肌无力的适应症！

重症肌无力病人需要终生服用吡啶斯的明吗？

首先明确吡啶斯的明的治疗作用是对症而不对因的，我们知道重症肌无力是神经肌肉接头乙酰胆碱传递障碍的自身免疫病，吡啶斯的明所起的作用只是相对增加了突触间隙的乙酰胆碱数量，这只是治标不治本，并未触及重症肌无力的发病机制：自身免疫异常。因此，我们把吡啶斯的明称为对症替代治疗，当病人应用激素或其他免疫抑制剂或由于身体自身变化而免疫系统得到纠正后，临床上肌无力症状出现改善，病情不再明显波动，服用吡啶斯的明与否不再对症状产生影响时，再使用吡啶斯的明就没有任何意义了。此时可在医师指导下停用吡啶斯的明，此时病人仍有可能在服用激素或其他免疫抑制剂，这并不是冲突的。

因此，当肌无力症状控制良好的老病人完全可以尝试减量吡啶斯的明甚或停药。当然，这必需在有经验的医师指导下进行。

重症肌无力病人服用吡啶斯的明出现消化道症状怎么办？

胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明是重症肌无力重要的对症治疗药物，部分病人服用后可在三刻钟左右改善症状。然而，部分病人服用该药后会出现明显的消化道症状，包括腹痛、腹泻、恶心和呕吐等胃肠痉挛症状。虽然一经停用病人的症状即可消失，但少数病人仍会因恐惧该药的副作用而不敢服用，如何解决这一问题，是临床上神经科医生需要注意向病人说明和宣教的。

如果病人出现的消化道症状很轻微，可以不予任何处理，也不需减停药物。如果病人的症状明显影响生活状态，则需要策略性处理。，可以先将吡啶斯的明减为半量，比如吡啶斯的明原来是每天三次，每次 1 粒，就改为每天三次，每次半粒，如果病人可以耐受，就继续吃下去，待 1-2 周后再加量。

如果病人在减为半量后症状仍很明显，可以考虑加用抗胆碱药物山莨菪碱（654-2）、阿托品或普鲁本辛，和吡啶斯的明同时服用，待病人耐受后逐渐停用抗胆碱药物。

如果病人产生了严重的胃肠道反应并且极度恐惧排斥，只有「忍痛割爱」而单用免疫抑制剂了，但需告知病人免疫抑制剂起效时间会比较长，需耐心等待。

作者：华山肌病组

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