宝宝血丝便反复不愈，原来是这个原因

临床常常碰到 2、3 个月大的宝宝，因为发现大便里面有血来就诊咨询。妈妈们特别的焦虑，担心会是一些不得了的严重疾病。

这些宝宝的大便带血丝，或多或少，反反复复；有些检查大便还见红、白细胞和黏液，按细菌性肠炎来口服抗生素治疗，也没见好转，甚至还导致腹泻等其它问题。

这个令家长紧张、焦虑的反复血丝便，是什么原因呢？

宝宝也无肛裂、腹痛哭闹等其它不适的表现，生长曲线也正常，经过详细的问诊和查体，考虑是最常见的一种情况——食物蛋白诱导的婴儿过敏性直肠结肠炎。

「食物蛋白诱导的婴儿过敏性直肠结肠炎（FPIAP）」是什么病？

食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎（food protein-induced allergic proctocolitis, FPIAP）是一种对食物蛋白的免疫反应，是没有其它健康问题的小宝宝血便的常见原因。

FPIAP 是一种良性的自限性疾病，即通常开始出现于宝宝出生后几周内（临床常见 1～2 月龄开始发病），多数会在婴儿期后期（6～12 个月）自行缓解。

这些宝宝生长发育良好，看上去健康而开心，除了大便有肉眼血便（频繁或者偶尔），或大便中有黏液，或大便量增加，少数宝宝伴有湿疹，一般没有其它症状。

FPIAP 由哪些常见的原因导致？

FPIAP 最常见的膳食触发因素是牛奶；另外，蛋、大豆、玉米等也是常见原因。少数宝宝不光是一种食物引起，而是对 2 种或以上的食物过敏。

虽然病名有个「过敏」，但它不同于典型的食物过敏；

• 典型的食物过敏反应为 IgE 介导，通常在摄食后迅速发生（数分钟内至 2 小时内），表现有皮肤皮疹、瘙痒、水肿，和（或）全身性过敏（呼吸道、消化道、血液循环和精神系统症状）等。
• 而 FPIAP 属于非 IgE 介导的食物过敏，为亚急性或慢性症状（发生于摄入致敏食物 2 小时后，甚至数天或数周后），多数局限于胃肠道。

母乳喂养或配方奶喂养的婴儿发生直肠出血（大便有血），最常见的情况就是 FPIAP。婴儿中患病率大概为 1%～2%，这些患儿中，半数以上为母乳喂养的宝宝。

家长如何判断宝宝血丝便是不是 FPIAP？

1. 评估

如果宝宝大便有肉眼血便，或者大便有粘液或持续腹泻 + 查大便潜血阳性，生长发育良好，没有不舒服表现，健康而开心，那么一般考虑 FPIAP。

2. 诊断和检查

面诊医生通过宝宝的病史、症状和体格检查信息，排除其他便血的原因后，一般可以临床诊断。如果适当回避相关食物后宝宝的症状缓解，那么可以确诊。

3. 不建议做过敏原检测

因为 FPIAP 是非 IgE 介导的过敏，过敏原检测（IgE）无法帮助明确诊断或协助判断到底是哪个食物的原因。

宝宝血丝便要与哪些疾病鉴别？

当发现宝宝大便有血时，最好是在医生协助评估鉴别以下情况：

1. 肛裂

扒开宝宝的臀部会阴皮肤，查看肛门皮肤有无裂口可确认。

2. 肠套叠

一般为严重的、间歇性、进展性的腹痛，伴有难以哄停的哭闹，哭闹时蜷缩状，通常每 15～20 分钟发作一次，伴呕吐、肉眼较大量的血便，部分会有典型的果酱样大便。

3. 肠道感染

除了血便，一般会有腹泻、发热、腹痛等表现，可能还会有腹泻病人接触史。可疑肠炎时可以由医生评估原因，但绝大多数细菌性肠炎并不需要使用抗生素。

4. Meckel 憩室

它和 FPIAP 有点像，都表现为健康的孩子出现无痛性血便或大便潜血阳性。对于平时有无痛性血便或大便潜血阳性，如出血量较大或有反复肠套叠的宝宝，可予 Meckel 扫描或内镜检查。

5. 食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征（FPIES）

少数 FPIES 的宝宝可有便血症状，但症状一般比较重，常见表现为反复剧烈呕吐、腹泻，急性 FPIES 可导致脱水和嗜睡，慢性 FPIES 可有生长发育迟滞或体重减轻。

FPIAP 需要治疗吗？

目前对于因 FPIAP 而反复血丝便的宝宝，医学干预尚有争议。有医学家认为不影响生长发育、日常生活护理的前提下，完全不需要任何干预。

也有研究发现长期血丝便会增加贫血风险，或影响生长发育（通过生长曲线判断），或家长心理情绪压力较大时，可以尝试以下的方法：

1. 纯母乳喂养宝宝的处理建议

① 建议回避可疑的食物

• 首先需要回避的是牛奶及奶制品，除了牛奶，其它哺乳动物的奶也要回避，因为这些奶类可能会存在交叉过敏反应。
• 如果血便较多，那么妈妈注意忌口牛奶及奶制品，宝宝改喝氨基酸配方奶喂养 3～5 天，期间妈妈定时用吸奶器吸奶或手挤母乳，丢弃母乳，以清除妈妈体内的抗原及保持泌乳。
• 妈妈饮食剔除宝宝过敏的蛋白后，宝宝血便症状一般会在 1～2 周内消失。期间没有必要进行大便潜血检查，因为这可能会持续数周才消失。

② 如果严格回避牛奶及奶制品 2 周后宝宝仍有症状

• 那么建议尝试回避大豆、蛋、玉米、海鲜等易过敏的食物再看看，每次回避一两种有助于判断是什么食物过敏，同时也不影响妈妈的营养摄入。

③ 如果妈妈尝试各种食物回避后宝宝的症状无明显改善

• 若宝宝血便症状较轻微，也可以选择继续母乳喂养。

④ 如果妈妈尝试各种食物回避后宝宝的症状无明显改善或未能完全改善

• 若宝宝血便量偏多或较频繁，或者家长焦虑，或妈妈个人原因停止母乳喂养，那么可以选择给予深度水解蛋白配方或氨基酸配方奶喂养。

2. 混合喂养或配方奶喂养宝宝的处理建议

配方奶换成深度水解配方（如仍有症状，再尝试换氨基酸奶粉）或直接换氨基酸奶粉，妈妈同时忌口牛奶及奶制品，观察 2～4 周。

• 症状改善提示牛奶蛋白过敏，此时可以维持目前不导致血丝便的饮食（特殊配方的转移及使用时间建议在医生指导下进行）。
• 症状无改善，需要进一步排除母乳里面的过敏原，可以参考上面纯母乳的回避建议。
• 如果宝宝单纯氨基酸配方奶粉仍有血丝便，建议就诊评估其它原因。

3. 无法实现深度水解或氨基酸奶粉喂养的宝宝处理建议

• 如果宝宝症状较轻微，除了少量的血丝便没有其他不舒服或异常，生长发育好，家长也没有非常焦虑，医生家长沟通后，可以选择继续普通奶粉喂养。
• 如果孩子症状加重或者生长发育变缓（生长曲线来判断），或者孩子有不舒服表现（比如呕吐、总是哭闹烦躁、皮疹、睡眠不安稳等），那么建议就诊由医生指导处理。

总结

FPIAP 的预后非常好，会自已好转，家长们无需过度担心。几乎所有婴儿在 1 岁前都可耐受牛奶和大豆制品，进展为持续性食物过敏或慢性肠病的情况极其罕见。

大概 50% 左右的婴儿在 6 月龄时尝试添加致敏蛋白症状未再反复，95% 的孩子一般要等到 9 月龄。

如果前面明确并回避了过敏的食物，后面尝试添加致敏蛋白，比较理想的年龄是在 1 岁左右。从少量开始尝试，每天一点点（1 g、3 g、5 g、7 g，……），逐渐加量，观察 2 周：

• 如果孩子的症状没有再次出现，那么就说明孩子可以照常接受这个食物啦。
• 而如果孩子血便症状再次出现，那么需要等到 6 个月之后再小心尝试。

作者：王秋华

本文经由 丁香诊所 儿科主治医师 范运柱 审核

策划校审：丁香医生

参考文献

[1] Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, et al. Nelson Textbook of Pediatrics[M]. Edition 20. Philadelphia: Elsevier, 2016.

[2] Chris A Liacouras.食物蛋白诱导的婴儿过敏性直肠结肠炎. UpToDate临床顾问. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/food-protein-induced-allergic-proctocolitis-of-infancy. (Accessed on Jul 08, 2020).

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