腰穿时针头斜坡方向和穿刺后头痛

本文的受众是具有死磕精神的儿科医生。本文的目标是看完后，你就是小专家。

导读：之前腰穿时，我们通常强调垂直进针或者针头稍微偏向头侧（如下图），没有涉及针尖的方向问题，近期看了下丁香园神经时间肖锋老师的文章，发现针尖的方向和穿刺后头痛是有关系的。本文就这篇文章稍作解读，补充下基础知识。

注意：本文的顺序就是按照原文的顺序进行解释的，对应看比较好，可对照看肖锋老师文章。

总结

没有时间的，看看总结就行啦。

1. 腰穿时，针头斜角方向要和硬脊膜的走形平行（就是针头的坡面朝向病人的左侧或者右侧，不要朝向头或者脚侧），减少硬脊膜损伤。下图圆圈中的就是针头坡面。

2. 腰穿后头痛的原因是硬脊膜损伤，导致脑脊液外漏，从而使脑脊液容量和压力降低，引起的低颅压性头痛。

3. 卧床休息非常重要，止痛药物效果不佳，吗啡有效，静脉氨茶碱有效，硬膜外自体血补片对严重的疼痛有效。

定义

腰穿后头痛（post~duralpuncture headache，PDPH），其发生率高达 1/3，多数可自行缓解，头痛以双侧额部或者枕部胀痛或者搏动性头痛常见，可放射至颈肩部。

对定义的补充 [1]：

腰穿后，坐起或站立后 15 分钟内出现，躺下后 15 分钟内可缓解的头痛，伴有 A 中至少一个症状、符合 B 或 C 中任何一条：

A. （伴有其中至少一个症状）

●颈部僵硬感

●耳鸣

●听力减退

●畏光

●恶心

B. 头痛于穿刺后 5 天内出现

C. 头痛可于下列任一情况下缓解:

●1 周内自发缓解

●接收对脑脊液漏的封堵治疗后 48 小时内缓解（通常为硬膜外血补片）

头痛机制

●总结下，就是低颅压导致的头痛，原文讲的很清楚，下面说说为什么会想到硬膜损伤脑脊液外流导致的头痛：

1. 如果仅仅是抽取脑脊液过多导致的颅内压降低，通过脑脊液再生，几个小时就能得到补充，而腰穿后头痛可能会持续几天，所以不是抽的脑脊液多导致的。

2. 为什么不是蛛网膜破裂导致的脑脊液丢失过多呢？因为影像学明确提示了是硬膜外积液啦，哈哈，还有就是通过硬膜外血片修补可以止痛，由结果也可以推出啊，哈哈。

●另外，如果导致硬膜外积液时，可能会导致腰部疼痛，止痛效果也不好，补充硬膜外积液的影像学检查，很棒的图，大家好好看看哦[2]：

A. 矢状位示 T1~S1 硬膜外脑脊液积聚（白色箭头），硬膜（空心箭头）和脊髓前方移位，注意无脑脊液流动伪影。

B. 在较低的水平，由于硬膜脱离，积液围绕硬膜囊周围（箭头头部）。

C. 轴位像，由于积液压迫，背侧可见脊髓周围硬膜（空心箭头），中央管扩张（白色箭头）。

导致腰穿后头痛的因素

1. 穿刺针大小：

新生儿选择 20~24 号（gauge），1.5 英寸长腰穿针，号越大越细。

新生儿～2 岁：22 号的（gauge），1.5 英寸长。

2 岁到 12 岁：22 号的（gauge），2.5 英寸长。

大于 12 岁的：20~22 号的（gauge），3.5 英寸长。

这么小号的针头，就是下图这样的，国内不知道有用的没？咱们在新生儿腰穿时，通常使用蝴蝶针，也很细，最小的 27 号的都有，可是，不推荐这样用，因为可能把皮肤带到蛛网膜下腔，导致皮样囊肿，还是推荐使用带有针芯的腰穿针。

2. 针头斜角的方向

●硬脊膜是一层致密胶原纤维膜，包裹着内部的蛛网膜、软脑膜和脊髓。

●脑脊液主要存在于蛛网膜下腔。硬脊膜纤维是沿纵轴走向的，所以，如下图右侧样子进针时，就是针头的坡口向患者的左侧或右侧，就是顺着纤维的走形啦，可以减少对纤维的损伤可以减少脑脊液外漏，因此，腰穿进针时，针头斜角的方向应该与脊柱长轴平行。

3. 针尖形状：下图左侧的 Atraumatic Needle 为钝的无创性针头，就是开口不在针头上的。目前国内还是使用标准针头的。

4. 在拔针前要将针芯先放回，可明显减少腰穿后头痛发生率。

这个作者给的解释是：随着脑脊液外流，一丝蛛网膜将进入腰穿针；如果针芯不放回的话，这一丝的蛛网膜会在拔针时穿过硬脑膜，产生长时间的脑脊液漏，哈哈，多品品，我还没品出来，大家给我留言讲讲。

腰穿后头痛的急诊处理

补充卧床 24~48 小时。

1. 关于止痛药物：

●非甾体抗炎药效果不是很好，因为这类药物是降低炎症导致的疼痛的。

●吗啡效果好，直接作用于中枢啊！

4. 为什么使用静脉注射茶碱可迅速缓解腰穿头痛？因为茶碱是腺苷受体拮抗剂，疼痛机制中，脑脊液降低会刺激腺苷受体导扩张脑血管致头痛的。

参考文献：

[1].不是所有“腰穿后发生的头痛”都是“腰穿后头痛”.协和八.

[2].qqdanjuan.腰穿术后罕见并发症 -- 硬膜外积液.丁香园.