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丁香医生审稿专业委员会同行评议通过
    静脉曲张
    就诊科室:普外科
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    丁香医生医学团队

    丁香医生医学团队

    审核专家
    丁香医生医学团队

    丁香医生医学团队

    · 静脉扩张隆起、甚至迂曲成团、水肿、破溃
    · 下肢静脉曲张最为常见
    · 可穿戴医学弹力袜、促静脉回流药物、手术
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    静脉曲张是什么病?

    静脉曲张是血液瘀滞、静脉血管壁薄弱等因素,导致的静脉高压,并表现为浅静脉迂曲、扩张并在皮肤表面凸起或隆起,我们熟知的痔疮,其实也是静脉曲张的一种。

    身体多个部位静脉均可发生曲张,如食管胃底静脉曲张、精索静脉曲张及腹壁静脉曲张等,但最常见的还是下肢静脉曲张,在我国成年男女中发病率高达 10%~15% 与 20%~25%,人群基数庞大[1]。

    下肢静脉曲张也可能是其他病变的继发表现,如髂静脉压迫综合征、深静脉血栓形成后综合征及腹腔肿瘤压迫等。原发性下肢静脉曲张可采用佩戴医学弹力袜、促静脉回流药物、传统手术及微创手术等方式进行治疗。

    静脉曲张应该去哪个科室就诊?

    由于静脉曲张的可在多个部位发生,初诊多跟据临床表现选择科室。

    • 血管外科、普外科、静脉曲张科:下肢静脉曲张、腹壁静脉曲张
    • 消化内科、肝胆外科、普外科:食管胃底静脉曲张
    • 泌尿外科、妇科:精索静脉曲张、盆腔静脉曲张
    • 肛肠外科、普外科、结直肠外科:痔静脉曲张
    • 口腔科:舌下静脉曲张
    • 眼科、眼眶外科:眼眶静脉曲张
    • 呼吸内科:肺静脉曲张

    静脉曲张的常见原因有哪些?

    静脉曲张发生的部位不同,种类繁多,病因各不不同,有些类型病因不详,以下仅介绍部分。

    1. 下肢静脉曲张[1]:目前普遍认为,下肢静脉曲张与下肢浅静脉瓣膜关闭不全、静脉血管壁薄弱,以及后天性静脉高压有关,两者相互促进、互为因果。若父母双方均患病,子女高达 90% 的几率也会患病;若只有一方患病,子女患病风险在 25%~62%。

    2. 腹壁静脉曲张[2]:门静脉高压引起的循环障碍。

    3. 食管胃底静脉曲张[3]:主要是肝硬化门静脉高压所致。

    4. 精索静脉曲张[4]:主要和精索静脉的特殊解剖特点有关,多发生在左侧,是左侧静脉瓣膜缺损和左精索内静脉内压增高所致。

    5. 盆腔静脉曲张:与多种因素有关

      • 盆腔静脉瓣缺失,无法有效防止血液倒流,加上盆腔静脉的管壁薄,弹性差,加速了静脉曲张形成;
      • 女性妊娠期卵巢静脉血容量增加,形成一种压力,导致盆腔静脉倒流;
      • 精神心理因素、神经内分泌因素、盆腔手术史、长期站立等也可能造成盆腔静脉曲张。
    6. 痔静脉曲张[6]:长期静脉压力增加,引起静脉扩张淤血,进而出现痔疮。

    7. 舌下静脉曲张[7]:少见,目前认为可能与门静脉高压有关,门静脉内径越宽,舌下静脉曲张程度越大。

    8. 眼眶静脉曲张[8]:先天性眶内血管发育异常所致。

    9. 肺静脉曲张[9]:少见的血管性病变,病因不明确,可能是肺静脉压力增高所致。

    此外,静脉曲张也可能是其他病变的继发表现,如髂静脉压迫综合征、深静脉血栓形成后综合征及腹腔盆腔肿瘤压迫静脉回流等。

    静脉曲张常见人群有哪些?

    1. 下肢静脉曲张[10]:有家族史、高龄、肥胖、女性(特别是孕期女性)、职业需要久坐或久站(如教师、护士、导购)人群,更容易患下肢静脉曲张。
    2. 腹壁静脉曲张、舌下静脉曲张、食管胃底静脉曲张[11]:可能引发门静脉高压的人群,如慢性肝病患者。
    3. 精索静脉曲张[12-13]:更多见于 11 岁以下人群,体型较瘦的人也更容易出现。
    4. 盆腔静脉曲张:有多产史的女性更容易发病。
    5. 痔静脉曲张[14]:习惯久坐、久站、久蹲,以及排便时间不固定,生活无规律,有便秘史、缺乏体育锻炼的人,更容易发生。
    6. 眼眶静脉曲张[15]:眼眶受到外伤的人,更容易继发眼眶静脉曲张。

    静脉曲张主要表现有哪些?

    1. 下肢静脉曲张[1]:早期下肢静脉曲张引起的症状较轻,主要表现为患肢酸胀、不适和胀痛等,后期会出现浅静脉扩张,迂曲,如皮肤色素沉着、脂溢性皮炎改变及溃疡形成,血栓性浅静脉炎引起的沿静脉走行的疼痛,曲张静脉破裂出血等。

      下肢静脉曲张根据病情进展,可分为以下几期,分别对应不同症状表现:
      C0:无明显症状。C1:毛细血管扩张。C2:静脉曲张。C3:水肿。C4a:色素沉着和 / 或湿疹。C4b:脂性硬皮病和/或白色萎缩。C5:愈合性静脉溃疡;C6:活动性静脉溃疡

    2. 腹壁静脉曲张[2]:患者脐部可见一簇曲张静脉,以肚脐为中心,向四周放射,类似水母头。

    3. 食管胃底静脉曲张:表现为呕血,多为鲜红色血液(食管胃底静脉曲张破裂时) 、黑便、心悸、头晕、黑蒙或晕厥、皮肤湿冷、血压下降等。

    4. 精索静脉曲张[4]:患者多数无症状,一般在体检时发现,或是自我检查时发现阴囊有无痛性蚯蚓状团块,或是因为不育症被发现。部分患者可能有阴囊坠胀不适或坠痛,疼痛会影响到下腹部,久站、步行后症状加重,平卧后可以缓解或消失。

    5. 盆腔静脉曲张:主要表现为「三痛两多一少」,即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛,月经多、白带多,妇科检查阳性体征少。

    6. 痔静脉曲张[16]:外痔一般无疼痛,不容易出血,仅有异物感,如果合并感染会出现局部瘙痒,红肿疼痛。内痔以脱出、便血为主要症状,发生嵌顿时有疼痛。

    7. 舌下静脉曲张[7]:病情较轻为轻度隆起,外观呈条索状,病情较重则凸起明显,外观粗细不均,走向弯曲,再严重会变为结节状或瘤状。

    8. 眼眶静脉曲张[8]:表现为眼球突出、视力下降,严重时视神经萎缩,视力出现不可逆下降,甚至导致视力丧失。

    9. 肺静脉曲张[17]:一般无症状,少数患者会有咯血,多数是体检时发现。

    如何诊断静脉曲张?需要做哪些检查?

    在了解患者的职业、家族史、体格检查等前提下,B 超是首选检查方式,根据不同位置和病情,可能还需要做胃镜、膀胱镜等检查,具体以实际情况为准。

    1. 下肢静脉曲张:诊断比较简单,血管彩超是首选,检查无创,结果可靠。如果医生怀疑是先天性静脉畸形、复杂交通静脉等,可能需要做数字减影血管造影(DSA)、计算机断层扫描静脉成像(CTV)、磁共振静脉成像(MRV)等,如果患者并发血栓性浅静脉炎,还可能需要抽血化验血常规、C 反应蛋白等,来评估炎性反应和血液黏度。
    2. 腹壁静脉曲张:通常根据腹壁和脐周静脉表现,以及 B 超检查即可确诊。
    3. 食管胃底静脉曲张:通常可使用胃镜、超声内镜,若难以和增厚的胃皱襞鉴别,还可能需要使用CT门静脉血管成像(CTPV)。
    4. 精索静脉曲张:通过了解病史、检查阴囊和睾丸可做初步判断,精液分析、性激素检查评估睾丸功能,有时无法确定曲张静脉的性质,还需要做超声检查。
    5. 盆腔静脉曲张:CT、超声、MRI 都是重要诊断依据,其中盆腔静脉造影是诊断金标准。
    6. 痔静脉曲张:通常需要做肛门镜。
    7. 舌下静脉曲张:通常视诊 + 口腔拍片即可确诊。
    8. 眼眶静脉曲张[18]:通常 CT 检查 + MRI 检查即可确诊。
    9. 肺静脉曲张[19]:通常增强 CT + MRI 可诊断。

    静脉曲张如何治疗?

    下肢静脉曲张[1]

    下肢静脉曲张主要采用药物治疗、压力治疗和手术治疗。

    1. 药物治疗:如血管活性药物、黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类,主要是缓解症状和不适。
    2. 压力治疗:可以使用弹力绷带、弹力袜和间歇充气加压装置等,让下肢远端到近端的压力逐渐降低,促使浅表静脉血液向深部静脉回流。高危及轻症患者建议选用预防型弹力袜,中重度患者建议选用治疗型弹力袜(足踝部压力为 20~30 mmHg)。下地活动时需穿戴,平卧休息时可以脱掉。
    3. 手术治疗:这是治疗下肢静脉曲张最有效的方法,可以通过大隐静脉高位结扎、曲张静脉手术剥脱、热消融治疗(激光消融、射频消融、微波消融)、化学消融(注射硬化剂)等。

    食管胃底静脉曲张[20]:

    1. 内镜下套扎治疗:可有效控制食管胃底静脉曲张活动性出血,消除静脉曲张。
    2. 内镜下硬化剂治疗:将硬化剂注入曲张静脉内,损伤内皮静脉改静脉内膜,诱发血栓形成,从而闭塞靶静脉。
    3. 内镜下组织胶注射治疗:一种水样固化物,和血液接触后会立刻聚合固化,闭塞血管,控制曲张静脉出血。

    有时,医生会根据患者的病情,采用两种或三种内镜注射联合套扎法治疗,以提高止血效果,降低再出血发生率。此外,内镜下食管胃底静脉精准断流术(ESVD)也是可行的方式,具体还需要结合当地医院、个人情况综合选择。

    精索静脉曲张[21]

    主要治疗方法有生活干预治疗、药物治疗和手术治疗,如果病情较轻也没有相关症状,可以先观察一段时间看看,如病情持续发展,引起不育症,需要手术干预。

    1. 生活干预治疗:减少深蹲、举哑铃等动作,如果阴囊坠痛明显,可以使用阴囊托缓解不适。
    2. 手术治疗:中重度患者需要通过手术治疗,通过结扎精索静脉达到治疗目的,有开放式、腹腔镜、显微镜、介入栓塞等多种方式。

    盆腔静脉曲张:可采用腹腔镜治疗、卵巢静脉栓塞术治疗。

    痔静脉曲张:可局部外用药,如利多卡因乳膏、氢化可的松等,也可注射硬化剂让痔块萎缩,或是使用特制的胶圈套扎、红外线凝结,必要时可考虑手术切除。

    舌下静脉曲张[7]:舌下静脉曲张通常和门静脉压力有关,接触门静脉压力后症状会有所好转。

    眼眶静脉曲张[22]:目前治疗存在有不同意见,如果病情不严重,生活中注意避免低头、过力,睡觉时枕高位,喷嚏、咳嗽时用手压迫患眼,如果必须低头劳动,可以改用蹲位,若病情比较严重,也可采用介入治疗或是手术治疗,但都需要医生充分评估。

    肺静脉曲张[9]:非常少见,一般需要手术治疗。

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    静脉曲张对生活有哪些影响?

    有些静脉曲张肉眼可见,不仅影响外观,而且会造成疼痛、出血、溃疡等一系列问题,如下肢静脉曲张。

    有些静脉曲张虽然肉眼不可见,早期自身感受也不明显,但随着疾病发展,会影响身体健康。如食管胃底静脉曲张破裂引起大量出血,引起休克会威胁生命健康,精索静脉曲张可能引起不育症等。

    如何预防静脉曲张?

    预防措施需要根据具体疾病来看。

    下肢静脉曲张[1]

    1. 定期活动、避免久坐久立,促进静脉血液回流、减轻静脉压力。
    2. 抬高患肢:休息时抬高患肢,通过减少重力影响作用改善静脉回流。
    3. 多吃富含纤维食物及新鲜水果蔬菜:富含膳食纤维的食物、水果和蔬菜可增加胃肠蠕动、减轻腹腔压力,避免便秘。
    4. 严禁长时间热水泡脚:可导致静脉血管扩张,血液瘀滞加重,进而加重静脉曲张。
    5. 戒烟、减肥。

    腹壁静脉曲张[2]

    1. 食管胃底静脉曲张:主要是因为肝硬化造成门静脉高压引起,所以预防肝硬化发生,有助于避免发生食管胃底静脉曲张,如注射乙肝疫苗,戒酒等。
    2. 精索静脉曲张:生活中不要翘「二郎腿」,不要穿紧身裤等,可能引起阴囊温度升高的行为。
    3. 痔静脉曲张:养成正确的排便习惯,有助于预防痔静脉曲张的发生,如定期排便,尽量每天一次,排便时不要太用力,平常可多吃富含高纤维的食物等。
    4. 舌下静脉曲张[23-24]:戒烟、降压对于预防舌下静脉曲张可能有一定作用。
    5. 眼眶静脉曲张:日常生活中避免低头、用力咳嗽等可能诱发眼眶静脉曲张的行为。
    6. 肺静脉曲张[9]:病因不明,暂无有效的预防措施。
    参考资料
    监制:刘恩茂
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