胆结石

胆结石是什么？

胆结石是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位及是否造成胆道梗阻和感染等因素^[1]。

根据胆结石所在部位的不同，可分为三类：

• 胆囊结石：胆固醇结石内胆固醇重量在 95% 以上^[2]。
• 肝外胆管结石：也称为胆总管结石^[2]。
• 肝内胆管结石：表面为多面球形结构^[2]。

根据胆石化学成分的不同，可分为三类：

• 胆固醇类结石：以胆固醇为主要成分，纯胆固醇结石和胆固醇混合结石；包括混合性结石和纯胆固醇结石，胆固醇含量超过 70%^[3]。
• 胆色素类结石：纯胆色素结石和以胆色素为主的混合结石^[3]。

胆结石常见吗？

胆结石疾病是常见病，据流行病学的统计分析，胆结石发病约占全球成年人口的 10%～20%^[4]，也就是说，100 个人中可能有 10 到 20 个人患本病。

老年人的发病率高达 40%，即 100 个老年人中可能有 40 个人患胆结石；女性的发病率约为男性的 2～3 倍，多发年龄在 40 岁以上^[1]。胆结石的发生率随着肥胖人群的增加而不断增加^[4]。

胆囊结石有哪些表现？

胆囊结石的具体临床表现取决于胆结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等因素。

大多数病人无症状，称为无症状胆囊结石，少数病人出现相关症状^[3]。

• 胆绞痛：在饱餐后、睡眠中改变体位时，胆囊内的小结石若嵌顿于胆囊颈部，可引起临床症状，通常表现为胆绞痛，右上腹或上腹疼痛，可向右肩胛或背部放射，可伴有恶心、呕吐^[3]。
• 上腹隐痛：常表现为腹部或右上腹部隐痛，或者出现饱胀不适、嗳气、呃逆等症状^[3]。
• 黄疸：出现皮肤和巩膜黄染。

胆囊结石和急性胆囊炎有关系吗？

有关系，胆囊结石可诱发急性胆囊炎。

如果胆囊结石嵌顿持续不缓解，胆囊会继续增大，甚至会合并感染，从而进展为急性胆囊炎，如果治疗不及时，少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎。

而且，约 95%以上的急性胆囊炎的患者伴有胆囊结石^[5]，严重时可以发生胆囊穿孔，后果严重。

胆囊结石会引起胆囊癌变吗？

会。

慢性胆囊炎及胆囊结石病史，是影响胆囊癌发病的独立危险因素，结石对胆囊黏膜的慢性刺激有可能导致胆囊癌的发生^[6]。

流行病学显示，70% 的病人与胆结石有关，胆囊癌合并胆囊结石是无结石胆囊癌的 13.7 倍，而且，结石的大小和患胆囊癌的几率呈正相关，直径3cm结石发生胆囊癌的比例是 1 cm 结石病人的 10 倍^[7]。

胆囊结石患者应手术治疗，以防胆囊癌变的发生^[6]。

胆囊结石可能并发哪些疾病？

• 胆囊癌：胆囊长期受慢性炎症和胆囊结石内胆酸、胆碱的刺激容易使胆囊黏膜发生癌变^[6]，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹部压痛、腹胀、食欲减退、体重减轻、贫血、黄疸、腹水、全身衰竭等症状。
• 胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘：结石过大，会刺激胆囊内壁黏膜，会引起本病^[3]，主要表现为腹痛、腹胀等症状。
• 胆石性肠梗阻：大的结石若进入肠道，会引起胆石性肠梗阻^[3]，主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、呕血等症状。
• 急性胆囊炎：胆囊结石的反复刺激，可能会导致胆囊的感染，从而引起急性胆囊炎，主要表现为轻至中度发热、恶心、呕吐、食欲不振、黄疸等症状^[3]。

胆总管结石有哪些表现？

平素无症状或略有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻继发胆管炎时，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸，称为 Charcot 三联征。

• 腹痛：为剑突下和右上腹持续性绞痛，阵发性加剧，常向右肩背部放射，同时，伴有恶心、呕吐的症状。
• 寒战高热：是胆管梗阻合并感染所致。由于胆道梗阻，胆管内压升高，是胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉，引起菌血症或毒血症。
• 黄疸：可出现尿黄，巩膜黄染，而后皮肤黄染伴瘙痒，粪色变浅，甚至呈陶土样便。部分病人结石嵌顿不重，Charcot 三联征可自行缓解。
• 肝功能损害：长期的梗阻性黄疸会引起肝功能严重损害。

胆总管结石有哪些不良后果？

• 急性化脓性胆管炎：是原发性胆管结石最常见的并发症。结石伴随着胆汁淤滞，容易引起胆囊的感染，使胆管壁充血、水肿，引起胆管炎^[3]，主要表现为右上腹痛、寒战、高热和黄疸等症状。
• 胆源性肝脓肿：胆道梗阻和肝胆炎症可引起肝细胞损害，引起胆源性肝脓肿^[3]。主要引起腹痛、寒战、发热、肝区疼痛等症状。
• 胆源性肝硬化：是原发性胆管结石的晚期并发症。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。同时伴有肝功能损害。
• 脓血症或毒血症：胆管梗阻后可能引起毒本病^[3]，主要表现为心率加快、呼吸困难、烦躁、肝脾肿大、皮疹等症状。
• 胆管癌：肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌。主要表现为黄疸、腰腹部疼痛、恶心、呕吐、食欲减退、虚弱、乏力、皮肤瘙痒、呕血、昏迷等症状。

肝内胆管结石有哪些临床症状？

肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像检查而偶然发现。

此病常见的临床表现是寒战、高热和腹痛^[3]。

胆结石形成的原因是什么？

• 性别、年龄：中年女性（年龄大于 40 岁）由于其自身雌激素水平高。易引起胆结石^[8]。
• 肥胖：肥胖可导致体内胆红素等物质代谢紊乱，促进结石形成。肥胖体质逐渐称为胆结石的危险诱因。
• 寄生虫感染：如肝吸虫感染等。肝吸虫能够损坏胆管的上皮细胞，使其脱落、坏死、增生，从而导致胆管壁狭窄、增厚，出现慢性炎症，引起胆结石^[8]。
• 细菌感染：胆囊炎性反应可通过黏蛋白炎性因子、免疫球蛋白等因素影响着胆汁的成分以及胆囊的组织，从而促进了胆石生长和胆固醇结晶形成，引起胆结石^[8]。
• 不良饮食习惯：高脂肪、高胆固醇饮食可导致体内胆固醇等物质含量失衡，诱发结石形成。
• 疾病因素：肝脏疾病可导致胆固醇生成过程紊乱，诱发结石形成；糖尿病患者自主神经病变可导致肝脏损伤，使其摄取和合成胆汁酸的能力下降，损害胆囊功能^[9]；先天或继发胆管畸形易导致胆汁淤积，引起胆结石；另外，慢性肝病、溶血性贫血、高脂血症等也易引起胆结石^[8]。
• 手术因素：如胃切除术、胃肠吻合术、肠末端疾病和回肠切除术等^[3]，会使胆汁淤积在胆囊中，逐渐形成结石。
• 不合理的减肥方法：如三餐进食过少、未足量进食富含膳食纤维的食物，长期处于饥饿状态，或进行减肥手术，使体重在短时间减得过快时，导致了胆汁淤积和胆囊收缩功能下降，可能会引起胆结石^[9]。
• 药物因素：胆结石的发生和用药史有关^[9]，如头孢曲松、雌激素、非甾体抗炎药等，非甾体类抗炎药长期服用可在胆管中形成结晶；雌激素会影响胆囊排出胆汁的功能^[8]；头孢曲松会引起可逆性胆汁淤积，长期服用以上药物可以导致胆囊结石的形成。

胆结石的常见人群有哪些？

• 中年女性：该人群由于自身雌激素水平高，而易患本病。
• 肥胖的人群：该人群由于肥胖导致体内胆红素等物质代谢紊乱，促进胆结石的形成，而易患本病。
• 寄生虫感染的人群：该人群由于寄生虫使胆管的上皮细胞损坏，导致胆管狭窄、增厚，而易患本病。
• 细菌感染的人群：该人群由于炎性反应影响胆汁的成分，促进胆石生长和胆固醇结晶形成，而易患本病。
• 有不良饮食习惯的人群：该人群由于高脂肪、高胆固醇饮食可能导致体内胆固醇等物质含量失衡，而易患本病。
• 患有某些疾病的人群：该人群由于患有肝脏疾病、糖尿病、先天或继发胆管畸形、溶血性贫血等疾病，影响胆囊功能，而易患本病。
• 做过某些手术的人群：该人群由于做过胃切除术、胃肠吻合术等，使胆汁淤积在胆囊中，而易患本病。
• 不合理减肥的人群：该人群由于长期处于饥饿状态或进行减肥手术，使胆汁淤积和胆囊收缩功能下降，而易患本病。
• 用过某些药物的人群：该人群由于长期服用非甾体类抗炎药、雌激素等药物，影响胆囊排出胆汁的功能，而易患本病。

胆囊结石患者为什么女性多？

流行病学调查结果显示，胆囊结石男女发病之比约为 1：2.5^[10]。

女性多发胆结石可能与自身雌激素水平高，而雌激素会引起非结合胆红素增多、胆固醇分泌增多、胆囊收缩能力下降，致使胆汁淤滞^[8]。

胆囊结石在怀孕的时候容易得吗？

妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。

由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，促进了胆固醇结晶的形成^[8]。

胆囊结石和胆囊息肉有联系吗？

胆囊结石与息肉是完全不同的两种疾病。

胆囊息肉是胆囊壁上又长了赘生物，多与炎症刺激有关，无法在胆囊内活动，且一般不引起明显的临床症状，不会导致其他器官损伤。

胆囊结石是由于胆汁长期淤积形成的，可以在胆囊内活动。

胆结石长期刺激产生炎症就可出现息肉。他们有一定的关联性和因果性。

胆结石怎么诊断？

医生可根据病史、临床表现，结合体格检查、实验室检查和影像学检查进行诊断。

B 型超声是最首选的诊断方法，可通过定期检查来尽早确定肝胆的病变。同时，腹部 CT、超声内镜、经内镜逆行性胰胆管造影术、磁共振胰胆管造影等检查手段都是防治的有效途径。

胆结石的患者需要做哪些检查？为何要做这些检查？

• 体格检查：用于初步了解身体情况，明确是否有腹部不适、疼痛等症状。多数情况无任何阳性体征，少数可出现右上腹压痛、叩击痛、肝肿大等症状^[3]。
• 实验室检查：用于辅助检查，若胆结石引发感染，会使白细胞计数及中性粒细胞升高。血清总胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原下降^[10]。
• 超声检查：用于判断病情的严重情况，超声检查因其具有较高的特异性和敏感性，可以当作胆结石的首选检查^[10]。。
• 经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查：既可用于胆总管结石的诊断，结石检出率高，又可用于其治疗。
• 磁共振胰胆管造影（MRCP）检查：用于辅助诊断，非创伤的检查方法，能清晰的显示三级胆管。
• 超声内镜（EUS）：用于微小胆结石的诊断，是将超声探头与内镜相结合的一种检查技术，有很高的敏感性，适用于腹部超声阴性的胆总管末端结石，并且在胆管微小结石的诊断方面很准确^[10]。
• 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：用于辅助诊断，是在 B 超或者 X 线透视下引导，患者取平卧位，常规消毒、麻醉，穿刺针先刺入皮下，迅速将针刺入肝脏内，然后缓慢进针，一旦透明管中出现黄色胆汁，立即推入少量造影剂，以观察肝内胆管情况，诊断效果好，但会对患者造成创伤。
• 腹部 CT：可以观察到胆囊和胆管内的结石，还能确定它的位置和大小，对临床的诊断和治疗有一定的帮助^[10]。但是 CT 检查也有缺点，比如无法及时发现胆总管内等密度的泥沙样或者含钙少的结石，对胆管肿瘤无法明确区分。

胆结石需要与哪些疾病进行区分？

• 急性或慢性胃炎：是由于细菌感染引起的胃部炎症^[11]，两者都可以表现为由轻到重的各种不典型上腹部不适或疼痛。但急性胃炎常有明显诱因，如感染或是进食了被细菌、毒素污染的食物后所导致，表现为 24 小时之内急性发作，发作时主要是恶心、呕吐、发热，经抗感染治疗后会出现好转；慢性胃炎病程比较长，大多数患者没有明显的症状，或有不同症状，如食欲减退、餐后饱胀、反酸等。可通过内镜等检查加以鉴别。
• 慢性肝炎：是由于病毒感染、乙醇、药物毒副作用等原因引起的肝脏炎症，两者都有上腹部不适、腹痛等临床表现。但慢性肝炎还会出现肝掌（手部大小鱼际处皮肤发红，加压后褪色的表现）、乏力、倦怠、精神萎靡等症状。可使用 B 超检查加以区分。
• 胆囊息肉：是由胆囊炎症等因素引起的疾病，两者症状多相似，但胆囊息肉会出现腹胀、食欲减退等症状，可以通过超声检查进行鉴别。
• 胆道蛔虫病：是由于蛔虫进入胆道引起，临床表现与本病相似，都会出现腹痛、寒战、发热、黄疸等症状。但胆道蛔虫病还会出现心窝处突发的剧烈疼痛的症状，可以通过 B 超检查加以鉴别。

胆结石需要去哪个科室就诊？

胆结石有症状时需去消化内科或普通内科就诊，需手术治疗时，可能需要普通外科、肝胆外科或者肝胆胰腺外科协助诊疗。

胆结石可服用哪些药物进行治疗？

• 解痉止痛药物：临床常用阿托品、莨菪碱或间苯三酚肌注或静脉注射 ，同时可异丙嗪、哌替啶肌注增强镇痛效果^[10]。
• 抗感染药物：常选用广谱抗生素，尤其对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素，如可选用哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、阿莫西林、左氧氟沙星治疗，同时只对厌氧菌使用甲硝唑类具有较好效果^[10]。
• 缓解胆源性消化不良症状药物：可用胰酶类药物改善腹胀症状和营养水平^[10]。
• 口服溶石药物：溶解胆固醇结石的药物有鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸等，可以抑制小肠吸收胆固醇，还可促进胆汁分泌和排出^[10]。

胆结石可通过哪些手术方式进行治疗？

• 腹腔镜切除术：对于胆囊结石来说，首选腹腔下镜胆囊切除术，术后胆囊结石虽然有一定的复发率（7%～9%），但由于保胆和损伤少，仍是有效的治疗方法^[10]；对于肝内胆管结石来说，可有效清除结石，复发率低，术中出血少，术后痛苦少^[10]。
• 内镜微创保胆取石术：对于胆囊结石来说，可从任何角度弯曲彻底取尽结石，微创、安全、有效^[12]，适用于已出现症状的患者。另外，保胆术后往往需要长期服药预防复发，这些药物本身也会对肝造成一定损害。
• 内窥镜逆行性胆管胰管造影术（ERCP）：是胆总管结石理想和首选治疗方法^[10]。

无症状胆囊结石什么时候需要治疗？

• 无症状胆囊结石合并以下情况时，需要及时到医院进行治疗：
• 充满型胆囊结石（胆囊内腔被结石充满）；
• 瓷性胆囊（胆囊壁广泛钙化，失去原有功能）；
• 合并糖尿病；
• 胆囊结石大于 2.5 cm；
• 萎缩胆囊（胆囊壁原有弹性消失，硬度增加；体积缩小；浓缩、储存和排泄胆汁功能丧失）^[10]；
• 有胆道疾病家族史^[10]；
• 合并胆囊息肉。
• 出现右上腹疼痛、呕吐、黄疸、发热等表现^[10]；
• 右上腹肿块、压痛^[10]；
• 超声、CT、MRI 提示有结石的征象^[10]。

胆囊结石在什么情况下需要手术治疗？

• 结石直径 ＞ 2 cm^[10]；
• 胆囊壁钙化或瓷性胆囊^[3]；
• 伴有胆囊息肉 ＞ 1 cm；
• 胆囊壁增厚度 ＞ 0.4 mm ^[10]；
• 胆囊明显萎缩者^[10]。

胆囊结石手术治疗时什么情况下需要切除胆囊？

大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的，如萎缩性胆囊炎（胆囊明显缩小）、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并 Mirizzi 综合征（胆囊的颈部或胆囊管的结石嵌顿，或胆囊管受压，导致肝总管出现狭窄和梗阻）、合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症（胆囊壁出现增生性改变）等是手术切除的明确指征^[3]。

胆囊结石非手术治疗是不是风险更低？

非手术治疗方法的适应情况很有限，对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求，疗程较长。

口服溶石药物本身也存在一定的副反应。

体外冲击波碎石治疗适用于胆结石直径较小的患者，且结石质地较疏松；而对直径较大，且质地较为坚硬的结石，冲击波碎石则难以将其完全粉碎，使碎石能够通过胆囊管排除体外。

因此非手术治疗方法在治疗胆结石方面有一定的限制。

胆囊结石患者切除胆囊会有什么后遗症吗？

• 切除胆囊后，如果进食高胆固醇、蛋白质、脂肪的食物后，可能会引起消化不良、腹泻和腹胀。
• 切除胆囊后，会导致胆囊内胆汁淤积，增高胆总管结石的发生率。
• 切除胆囊可能会提高反流性食管炎及胃、十二指肠发病率。

胆囊结石保胆取石有必要吗？

保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史，但由于其有很高的近期复发率而在 20 世纪末被逐渐淘汰，直到如今仍然存在很大问题：

• 胆囊保留后结石复发率较高，不解决根本问题；
• 保胆取石的手术适应证不明确，并不是所有的胆囊结石都能够保胆取石；
• 保胆取石多次往往更容易引起胆囊癌变可能。显然一个功能不全、存在严重病理改变的胆囊是结石复发与癌变的温床，如胆囊萎缩、胆囊无功能或可疑癌变时则应切除胆囊。

因此目前保胆取石应用较少，只有解决了以上问题，保胆取石才可重新被人们审视和选择。

胆结石患者在饮食上要注意什么？

• 限制摄入胆固醇和脂肪含量过高的食物^[8]，如油炸食品、肥肉、动物内脏、蛋黄、奶油、牛油、鱼卵等；同时，植物油有利胆作用，提倡日常饮食中使用植物油^[10]，目的是避免加重疾病症状。
• 注意水、电解质平衡，注意保护肝功能。
• 三餐要固定时间食用，尽量使胆汁排泄规律。
• 食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能，可以食用含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等，目的是改善病情，避免复发。

胆结石患者在生活上要注意什么？

• 用药护理：严格遵医嘱用药，避免擅自使用药物、改变药物剂量或擅自停药。
• 生活护理：早睡早起，保证充足的睡眠时间，避免过度疲劳；适当运动，增强机体抵抗力。
• 心理护理：患者可能会出现恐惧、焦虑等不良情绪，甚至会出现抑郁。患者应重视自己的心理问题，可与家属、朋友等倾诉，及时调整心理状态，必要时可寻求医生帮助，以免影响治疗效果。

胆结石可以预防吗？

可以预防。

• 忌暴饮暴食，避免早餐空腹的情况^[8]，有助于预防胆结石。
• 避免酗酒，过量饮酒可刺激胆道造成胆道痉挛，建议尽量少喝酒或不喝酒，减少对胆道的刺激。
• 膳食要多样，可适当多吃富含维生素 A 和维生素 C 的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物，避免由于营养缺乏而引起胆结石。
• 生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度劳累。日常可以多听音乐、看电影放松心情、保持心情愉悦，有助于预防胆结石。
• 避免发胖，体脂量控制在正常标准的 15% 以下，适量参加室外活动；对于女性更要注意，饮食宜清淡，少摄入油腻厚脂的食物，避免肥胖引起胆结石^[8]。