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您好！

孩子发现腺样体肥大2年，最近容易发热，耳朵疼，也就是容易发生急性中耳炎。

血常规提示细菌性感染可能性比较大。

图1-2提示，孩子有明显的口呼吸和打鼾，孩子打鼾一周有几天打鼾呢？有憋气，憋醒的症状吗？

图中所示，孩子腺样体肥大，至少占后鼻孔70%。

一，首先，我们需要说明腺样体手术指征，腺样体肿大的程度不代表临床症状的程度，严重程度不只和肥大的程度有关，所以，尽管检查能比较准确的估计腺样体大小，但是这个值对临床治疗上并非关键因素。

有时认为，A/N大于70%要考虑手术切除，但是这个不能当做决定性标准，更重要的是结合临床症状。啥意思，就是即使腺样体没有这么大，但是孩子症状重，该切也得切，

那腺样体切除的标准有哪些呢？经过现在对各种研究的总结，目前推荐标准如下：

1.有阻塞性睡眠呼吸暂停表现，同时扁桃体增大的，进行腺样体-扁桃体联合切除，一般认为3岁以上行外科治疗较为妥当。

2.反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次。

3.2020中国儿童OSA诊疗指南指出，因腺样体肥大扁桃体肥大导致的中重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患儿，强烈推荐手术治疗，即腺样体扁桃体切除是首选治疗方法。

4.患儿的腺样体肥大，伴随的中度鼻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)，已持续至少1年，并且保守治疗(比如使用6周鼻用糖皮质激素治疗，或使用1月的抗生素)效果不佳。

5.由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、急性中耳炎（化脓性）或慢性渗出性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。慢性鼻窦炎，反复发作，药物治疗不佳。

6.腺样体肥大症状明显，并且已经出现特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建议进行手术，但是效果不能确定。

简而言之，孩子有打鼾的情况，憋气憋醒的情况，或者腺样体肥大引起反复中耳炎，药物治疗效果不理想，无论孩子腺样体多少都应该切除，改善因打鼾导致缺氧对孩子生长发育影响，这才是最关键的。

二，能否拍一张还以为咽喉部的图片，我们好评估下孩子扁桃体情况。

另外孩子有鼻塞，流鼻涕吗？流清鼻涕还是黄鼻涕呢？有鼻痒，打喷嚏吗？

有听力东西比较差的情况吗？

除去中药，有没有尝试着用药治疗呢？用了多久呢？有效果吗？

您对手术有哪些担心呢？

祝好！

您好！您补充的信息，我已经收到，请稍等，我正在编辑回复。

您好！感谢您的耐心等待，

首先，我们先说结论，建议鼻窦炎，急性中耳炎，腺样体肥大，如果药物治疗效果不好，我们再考虑手术。

一，鼻塞一直鼻塞，鼻子堵，鼻涕有时候有有时候没有，有的时候是浓鼻涕黄色的，耳朵说有水稳稳的，暂时听力没有问题。

现在诊断急性中耳炎，鼻窦炎是合理的。孩子急性鼻窦炎的解决方案，根据最新的《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南》，建议治疗方法如下：

1、指南推荐阿莫西林克拉维酸钾，首选为7:1比例0.2285g规格的阿莫西林克拉维酸钾，按45mg/(kg•d)（以阿莫西林成分计） 分2次服用。孩子体重20kg，剂量为：每天20*45/200=4.5袋，可拆分成早2.5袋、晚2袋服用：

1）开启治疗后先观察3-5天，若症状缓解较明显，则用满疗程：持续使用至鼻部症状（如鼻分泌物、鼻塞、咳嗽等）基本消失后再口服1周，不低于10天，餐时或餐后即刻口服。初始响应良好的话10-14天的疗程通常就够了；

2）若治疗3-5天后观察症状无缓解，则停药并再更换成14:1阿莫西林克拉维酸钾，按90mg/(kg•d)（以阿莫西林成分计）分2次口服。

孩子20kg，剂量为每天20*90/600=3袋，可拆分成早1.5袋、晚1.5袋服用。换药后疗程重新计算：若初始治疗有效，也是不低于10天。

2、鼻腔鼻窦冲洗：对于儿童鼻窦炎的治疗，彻底到位的鼻腔鼻窦冲洗是至关重要的，甚至可以说比其他的疗法都要重要，可以继续使用至少2周。

建议每天至少1次鼻腔鼻窦冲洗治疗，可以去药店购买专门针对儿童鼻窦炎的鼻腔鼻窦冲洗器，冲洗液可以用洗鼻器配套的洗鼻盐，用温水融化后使用，也可以用生理盐水，加温到跟体温差不多的温度后使用。每天早晚一次，至少睡前一次，给孩子彻底冲洗鼻腔鼻窦。具体冲洗的方法建议参考这篇文章：文章：http://mp.weixin.qq.com/s/TgWaB6Wf7aCA8WQ7DpBO4w
里面有很多关于冲洗器的选择、冲洗液的选择、操作方法的详细介绍，还有很多动图、视频，可以对照着做。
如果链接打不开，可以在网上搜索题目《从新生儿到大孩子，到底怎么清理鼻腔？吸鼻涕、喷鼻子、洗鼻腔到底怎么操作？买什么牌子的好？》，作者是“儿科医师孔令凯”。

3、鼻喷剂：根据治疗指南的建议，儿童鼻窦炎，鼻甲肥大的小朋友还需要使内舒拿喷雾剂，每天早上一次，晚上一次，每次每鼻一喷，使用4周，为了确保鼻窦炎完全治愈，这样正规治疗一般来说至少2周，直到孩子鼻腔分泌物彻底干净了，孩子鼻塞的症状彻底消失了，再停止治疗。

配合使用孟鲁司特钠，每晚4mg，口服4周。

4，生活上需要注意天气变化很大，注意保暖特别注意保暖、预防感冒才能更好解决问题，生活中辅食请多添加富含维生素C类食物，会有助宝宝的康复。

5，总结下，宝宝需要继续用药4周，冲洗，喷鼻，症状彻底消退后，再喷鼻，冲洗1周，才停药，彻底解决急性鼻窦炎，也是对腺样体肥大的治疗。

二，孩子耳痛，急性中耳炎的解决，孩子有近期鼻窦炎的病史，近期合并了上呼吸道感染急性鼻窦炎引起的急性中耳炎，气由于用力擤鼻涕，气压将病菌逆行进入中耳，导致急性中耳炎，耳痛是急性中耳炎的症状，治疗原则主要是抗感染。

1，请按照我前面推荐孩子使用的抗感染，治疗鼻窦炎的药物。

一般接受抗生素治疗的中耳炎儿童中，50%儿童的耳痛在3日内缓解，90%在7-8日内缓解，孩子病程已接近这一时程。孩子的耳痛目前应属于缓解，但因为急性中耳炎时常伴有中耳积液，而积液多在12周内逐渐消退，如果担心积液遗留影响听力的话，建议在8-12周复诊，以了解中耳积液情况，孩子感觉耳朵有水只要没有听力下降，一般都能吸收了。

2，如果孩子耳痛比较重，建议使用，布洛芬（美林）混悬液，按照说明书口服，解热镇痛，缓解孩子耳痛症状。

耳痛主要是中耳感染引起，所以外耳道滴药水无法治疗急性中耳炎，建议停用，太痛请口服布洛芬缓解疼痛。

3，作为预防，孩子在发生感冒流鼻涕，发热期间，尽量不要用力擤鼻涕，或做捏鼻鼓气的动作，一方面可能是咽鼓管压力去异常，另一方面也可能是细菌病毒或分泌物，通过咽鼓管逆行进入中耳，引起急性中耳炎。要注意保暖，避免受凉，被动吸烟，尽可能注意劳逸结合，多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，有助于改善症状。

三，腺样体是位于鼻腔最后端，咽喉最顶部的淋巴组织，它的性质和扁桃体类似，在反复发生炎症，感染的时候，腺样体会出现持续增生肥大，堵塞鼻咽部，引起小朋友鼻腔不能自主呼吸，出现呼吸暂停和憋气的现象，这种现象长期存在，可能会引起小朋友持续的缺氧状态，会影响智力和体格发育，也会影响颌面部发育畸形，称之为“腺样体面容”；同时由于解剖结构相邻，腺样体肥大还可能堵塞咽鼓管咽口，引起中耳通气和液体引流障碍，出现中耳积液，长时间的中耳积液，会影响小朋友听力，如图所示。

1.如果药物治疗4-6羡慕比较理想，目前处于腺样体生理性肥大阶段，但是家长一定要注意，尽量预防小朋友反复出现的感冒，平时要注意保暖，多喝水，注意适当的运动，可以增强体质，抵御外界病原菌的入侵，去除诱发腺样体出现病理性肥大的主要诱因，直到7岁以后，腺样体开始出现萎缩。

2.如果保守治疗4-6周无效的情况下，孩子仍然有这样通气不良的表现，且没有明显的流涕等鼻部症状，说明鼾症主要跟腺样体或（和）扁桃体肥大有关，这种程度的肥大是无法通过保守治疗去改善通气的，建议手术切除腺样体和扁桃体。

一般对于小孩子做腺样体切除手术，我的建议都是非常慎重的，除非是确实手术指征比较明确，不然一般不建议手术，毕竟再小的手术也是创伤，还要做全身麻醉，同样身为家长，这样的担忧我非常能理解。不过儿童鼾症对孩子的影响也是很大的，由于通气不良，长期慢性缺氧，长此以往，对孩子的生长发育、行为认知能力都有一定的影响。因此对于比较明确的、由扁桃体腺样体肥大引起的儿童鼾症，还是建议及早手术，解除缺氧的问题，改善通气。

四，您的几个疑问，

1，如果切的话后面会不会复发！几率高不高！

扁桃体切除术后不会复发，而腺样体是淋巴滤泡的集成且无明确的界限，术后有一定的概率复发，但具体到个体，它是否复发取决的因素较多，比如年龄越小、存在基础过敏性鼻炎、术后鼻窦炎未有效控制、手术切除不够彻底等，都是它易复发的高危因素。但总体来说，临床中观察术后复发的病例极少，大多出现在2岁以下的幼儿、术后鼻炎未规范控制者，复发概率并不高。

2，还有就是对孩子的免疫力是否影响很大。

由于扁桃体和腺样体发挥体液免疫与细胞免疫的作用，扁桃体和腺样体切除术是否会导致患儿术后免疫功能异常历来是家属关注的焦点。近期的国内外研究结果证实，扁桃体和腺样体切除术后患儿短期内免疫指标可能发生轻微下降，但这种改变并无临床意义，机体其它的黏膜相关淋巴组织能够对切除的扁桃体及腺样体进行代偿。随着时间的推移，机体免疫指标趋向正常，患儿术后短期内下降的免疫指标会逐渐回升至术前水平或与正常儿童对照组无显著差异，扁桃体和腺样体切除术后患儿远期的免疫功能并无损害。

4岁以上的孩子，切除扁桃体和腺样体，不会对免疫力造成影响。这已经是经过研究得出的可靠结论了，不需要怀疑。并且经过临床大量研究病例证实。我们也做了许多2-4岁的小孩，术后随访也没有发觉对小孩有太大的影响。

祝安好！