下背痛——腰椎滑脱

提到下背痛，大部分人第一反应就是腰椎间盘突出，但是造成下背痛的原因有很多，其中姿势错误、骶髂关节活动异常、脊柱曲度异常或活动受限、甚至有时候可能是由于急性的创伤导致的，所以今天想向大家聊一聊关于脊柱曲度异常 —— 腰椎滑脱。

腰椎滑脱是指椎体支撑结构完整性被破坏，导致脊柱骨体前移或者后移从而出现症状的一类疾病，而其中导致椎体结构性被破坏最常见的原因是由于腰椎峡部崩裂。腰椎峡部是指上、下关节之间的狭窄部分，腰椎有生理前突的特性，而骶椎呈生理后凸，所以腰、骶椎相连处就存在一个剪切力，使 L5 下关节突有向前滑移的倾向，当维持稳定性的周围关节囊、韧带和肌肉力量不足或出现异常时，L5 峡部是最易发生崩裂的部位，另外，当峡部骨折时，进展为峡部不连，从而导致两部之间失去骨性连接，上部由于失去限制而出现腰椎向前移位，造成脊柱滑脱。

椎体滑脱由 Meyerding 分级，分为 5 类

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另外，根据 Wiltse 病因分类，分为

• 类型一：先天性脊椎滑脱

青春期出现的峡部畸形延长，L5~S1 关节突的先天性异常，造成关节间隙延长

• 类型二：峡部裂性脊椎滑脱

A、峡部裂

B、关节突延长：由于重复的微骨折与愈合在延长的位置，可以看到峡部的伸长

C、急性峡部骨折

• 类型三：退行性腰椎滑脱症

成年人中常见，随着年龄的增长，关节突和椎间盘的退行性改变导致脊柱稳定性变差，从而出现腰椎滑脱的症状

• 类型四：创伤性腰椎滑脱

车祸或重大摔伤、撞击出现骨折或关节损伤，从而导致腰椎滑脱

• 类型五：病理性腰椎滑脱

弥散性或局部疾病损害维持椎体稳定性的周围组织，从而出现椎体的前移或后移

• 类型六：医源性脊柱滑脱

外科手术例如椎板切除术后 ，椎体功能出现异常滑脱

临床表现

早期椎弓峡崩裂，或腰椎滑脱程度较轻的患者有时没有症状，有时会表现出下背部酸痛，腰痛会呈现间歇性，随着腰椎滑脱情况的出现，会严重影响患者的日常生活，表现为不能久坐，久站，疼痛向骶尾部、臀部或大腿后方放射，在影像学检查中会发现，这类患者常合并腰椎间盘突出症，有时也会出现坐骨神经痛等表现。

评估

当这类患者出现时，我们又改怎样去鉴别及介入相应的康复计划呢

1、影像学检查

脊柱的整体 X 线，腰骶部 X 线前后位片、横向或斜位片可以很好的反应出腰椎滑移的程度和滑移角以及峡部的缺损情况，同时 CT 和 MRI 也可以很好的反应出腰椎间盘的状态

2、触诊

由于腰椎和骶椎的位置特性，当患者有腰椎滑脱现象时，上方椎体滑向前方，下方椎体滑向后方，所以可以在两个椎体间触及到凹陷区，另外在棘突、棘间或棘突旁，骶尾棘间突略有压痛，以及腰背部的伸肌呈紧张状态

3、视诊

单纯的峡部崩裂没有什么症状，但是如果存在较严重的腰椎滑脱时，患者的腰椎向前凸、臀部向后凸，腹部下垂，骨盆也有前倾，且在步行过程中脊柱的活动也会出现异常

4、特殊检查

直腿抬高试验：复健师被动使患侧腿抬高，过程中出现放射性疼痛或麻木以及症状加重时该试验为阳性，反应出神经根受压程度

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坐位伸膝测试：客户坐位，双侧膝盖伸直，查看腘绳肌、腰椎伸肌的紧张度测试

骨盆前后倾：坐位或站立位使患者自己做骨盆的前倾或后倾，观察骨盆的运动是否有控制不良或活动受限的情况

治疗：

1、增加腰椎周围稳定组织的训练，增强腰椎稳定性

腰椎周围的软组织中，腰方肌、腰大肌以及维持脊柱稳定的重要组织 — 多裂肌也扮演着非常重要的角色，通过加强这些维持脊柱稳定性的重要肌肉，来使前移的受累节段回到原来的位置，减少疼痛和不适等症状。

2、纠正结构异常位置 — 骨盆，改善脊柱异常曲度

在腰椎滑脱导致的下背痛患者中，大部分人的骨盆处于一个过度前倾的状态，我们通过腹部及腰背部肌肉力量的加强来调整骨盆的位置，使脊柱的曲度趋向于正常，另外可能也存在双侧髂骨高低位置不一样的情况，可能是由于一侧腰方肌过紧或一侧臀大肌无力导致的，通过评估及测试确定个体情况，然后松解过紧的肌肉，激活无力的肌肉，增强重要的肌肉，从而缓解腰椎滑脱所导致的疼痛及功能受限的情况。

3、改善肌肉之间的相互协调性，缓解疼痛和功能受限的情况

随着日常生活中姿势、习惯等因素影响，可能会出现左右两侧腰椎及下肢肌肉力量不对等的情况，另外腰椎滑脱后，腰椎前突的曲度增加，导致背侧肌肉、腘绳肌等都处于紧张状态而腹部核心力量较弱，所以当我们介入相关的训练后，使相关肌肉的协调性改善后，可以有效的使脊柱的曲度趋向于正常。

而对于保守治疗无效，腰椎严重失稳的患者来说可以进行手术治疗，通过手术治疗来稳定腰椎滑脱节段，对神经元进行减压，重建椎间盘间隙高度，恢复正常的矢状位，手术有以下两个针对方向

峡部崩裂：A、峡部不连局部植骨术；B、螺钉内固定结合固定；

腰椎滑脱：A、腰椎融合术；B、滑脱复位；

对于手术的处理，根据手术医生的手术情况，仍然要继续介入相应阶段的康复训练，保证术后腰椎的活动性以及手术后腰椎的功能性训练，保证术后恢复情况及术后功能可以使患者的症状缓解以及回归正常生活。

参考文献：

[1] https://physio-pedia.com/Spondylolisthesis

[2]Amir Vokshoor et al., Spondylolisthesis, Spondylolysis, and Spondylosis. Medscape, updated Sep 10, 2014, Consulted on Oct 20, 2014 (Level of evidence 2A)

[3]Wiltse LL. Classification, Terminology and Measurements in Spondylolisthesis. Iowa Orthop J. 1981; 1: 52–57. (Level of evidence: 2A)

[4] Agabegi SS, Fischgrund JS. Contemporary management of isthmic spondylolisthesis: pediatric and adult. The Spine Journal, 2010, 530-543. (Level of evidence: 1A)

[5]https://physio-pedia.com/Spondylolisthesis#cite_note-:4-12

[6]https://physio-pedia.com/Spondylolisthesis#cite_note-Metzger-42

[7]骨科术后康复/（美）丽莎·麦克西（Lisa Maxey ）主编；蔡斌，蔡永裕主译.—北京：人民卫生出版社，2017.297页-318页