小针尖，大学问——浅谈肝穿刺活检

慢性肝病，如慢性肝炎、肝硬化等都是危害人类的常见病。这类疾病的病程漫长，会严重影响患者的工作和生活，如果控制得不好，可能会变成肝功能衰竭、肝癌等严重后果。所以早期诊断、长期治疗、定期复查，对于这些肝病患者来说，都非常重要。

肝病检查知多少

肝病的检查方法有很多种，按照检查是否会有创伤可分为两大类：

• 第一类是无创检查，比如大家熟知的肝功能、乙肝两对半、B 超、CT、核磁共振（MRI）等；

• 第二类是以肝活体组织学检查，也就是肝穿刺活检为代表的有创检查，取肝脏的一小部分，放到显微镜下观察。

虽然分子生物学、影像医学技术日新月异，通过一滴血、一帧图片能做出的诊断，都越来越精确了；但由于这些方法都是间接检查，还是不如在显微镜下直接观察病变的肝脏来得直接（「一叶知秋」和「见微知著」之间的差别）。所以，肝活检至今仍是肝病诊断中无可替代的「金标准」。

目前临床常用的肝活检技术有：细针穿刺活检、经颈静脉肝内活检和楔形切除活检术，创伤大小不一，各有适用的情况；本文只对细针穿刺活检稍作介绍。

自 1958 年德国医生 Menghini 第一次报道了「经皮细针肝穿刺活检」，该方法因其便捷、安全，迅速被推广，已成为最常用的肝活检技术。所谓「经皮」是指穿刺针穿透皮肤后进入肝脏。「细针」就是指肝穿刺针，这是一种直径约 1～2 mm 的中空针，针上有控制穿刺深度的装置，当穿刺针刺入肝脏后，在切割、抽吸作用下，针芯内就会填塞一定量的肝组织，作为我们的检测样品。

作为一种有创检查，肝穿刺活检术其实是一台小型手术：在影像医师和临床医师的合作下，通过 B 超或 CT 等确定一条安全（避开主要血管）、快捷的穿刺径路，消毒、局部麻醉后，在 B 超或CT 引导下，逐步进针直至获取标本。穿刺术后通常患者需要平卧休息约 24 小时，同时监测血压、心率，以免发生穿刺点出血等并发症。

哪些情况需要做肝穿刺活检？

通常来说，临床检查的作用，可以概况为诊断和评估两大类。肝穿刺活检的情况也是如此：

1. 需要诊断的肝病：如急慢性肝炎的不同分型、有一个肿块缺不知道是良性还是恶性的、肝功能异常却查不出原因等。遇到这些情况，无创检查很难明确诊断，只有祭出杀手锏，通过肝穿刺活检来确认；

2. 用于病情进展或治疗效果的评估，如抗肝炎病毒治疗后的评估、肝纤维化程度的评估、移植肝状况的评估等等，都需要反复多次肝穿刺活检来动态观察病情变化。

肝穿刺可能有哪些风险？

总体来说，肝穿刺活检还是一种比较安全的检查。特别是随着技术的发展，在 B 超或 CT 引导下的肝穿刺并发症少，而且持续时间短暂。可能的问题主要有穿刺部位疼痛、出血、血气胸、腹膜炎等等。

其中最严重的并发症是出血，一般发生在操作后 3 天内。老年人、肝穿刺活检连续 3 次以上以及肝硬化的患者更有可能发生出血的问题。一旦出现操作后出血，需定时用 B 超检查，监视出血的情况；患者应该卧床休息，通常情况下，少量出血不需治疗就可以自行止住。但是如果发生了大出血，患者可能表现为心率加快、低血压、皮肤黏膜苍白、出冷汗等，那么就需要立即输血或止血治疗。

此外，如果穿刺前怀疑是肝癌，由于破坏了肿瘤包膜的完整性，有可能会导致肿瘤沿着穿刺道播散转移。所以，这个时候需要医生和家属一起商量评估，检查风险和延误诊治的风险孰轻孰重。

哪些情况不能做肝穿刺活检？

由于细针穿刺进入肝脏时需要患者屏气，所以如果患者无法与医生配合，那就不能做这个检查；另外，如果高度怀疑是血管瘤，那也最好不要做穿刺，以免破裂出血；穿刺前查凝血功能，如果有问题的话，最好也别做；此外，大量腹水的患者、肝包虫病患者、过度肥胖者，都不适合行肝穿刺活检。

为什么有时候需要穿好几次？

通常有以下几种可能，需要重复穿几次：

首先，作为医学检查方法的一种，肝穿刺活检的准确率并非百分百（「百分百 ××」的检查方法，只会存在于某些不负责任的医疗机构的宣传广告语里），由于认知所限，即使医生使尽浑身解数，依然难以确诊许多疑难杂症，否则医学哪里还有进步空间呢；

其次，可能是第一次穿出来的标本不合格，为了提高诊断的准确率，肝穿刺标本有一定的标准，一般要求肝穿刺活检标本长 1～3 cm，直径 1.2～2 mm，一个标本内至少包含 6～8 个汇管区（肝脏的一种显微结构）。所以，并不是每一次的肝穿刺标本都是合乎标准的，有时候需要反复多次穿刺检查，才能获得满意的标本；

再次，可能是肝脏病变性质所决定的，对于那种整个肝都会得的病，如病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎、血色病等，任取一点都足以反映肝脏病变的全貌；而肝硬化等疾病，取材过程中标本极易碎裂，而且标本内可能包含纤维组织过多而肝小叶数量不足，局灶性病变如炎性增生、肝脏肿瘤等病理检查结果与取材部位有关。

所以遇到这些情况，都有可能需要重复穿刺。

总结

总之，作为「金标准」的肝脏穿刺活检术在肝脏疾病的诊断中有着广泛应用，只要按照医疗规范进行，肝穿刺活检的操作一般是很安全的，因为当前技术所限，这项检查依然存在一定的局限性，但随着医学的进步，肝穿刺活检一定会更安全、更快捷、更准确。