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2023年01月28日
男性，今年55岁，二型糖尿病十年，2020年检查出膜性肾病2期。于2020年8月14号在北京大学第一医院做了检查，住院了一个星期。出院的诊断结果见附图1。同时也做了肾穿刺，结果见附图2。当时按照医生推荐的用药剂量吃药。2021年又去了北大第一医院检查，增加了醋酸泼尼松龙片，医生建议用量是一天三半，后来吃的这个药胃难受，就把用药量减到一天一片半。后来由于疫情原因就没有再去北大医院复查。2022年3.14日在我们当地检查，24h尿蛋白降到了517.0，检查结果见附图3-4。在2022年7月份得了一场重感冒，一个多星期才慢慢恢复，加了半个月的环孢素用量，一天两顿，一次100mg，后由于牙龈肿痛，不能吃饭，又将其用量减少到一天150mg。后于2022年12月在当地医院做了检查，24h尿蛋白增长到了3539.7，见附图5-6。在2023年1月中旬在当地检查。24h尿蛋白降低到了2760，见附图7-8。糖尿病用药是，达格列晶片，胰岛素是每天注射三次，糖尿病空腹血糖5.5左右，餐后2h血糖8-13左右，不稳定。血压不稳定，中午血压高压145左右，低压75左右，用药是附图9。降脂药是阿托伐他汀钙。
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2023年01月28日
你好，从你的描述中可以看到存在比较明确的代谢性疾病，比如说糖尿病和高血压，糖尿病也会导致肾脏的损害，发生糖尿病肾病，产生大量蛋白尿，但在你的肾脏病理中可以看到，导致蛋白尿的原因当中，还包括膜性肾病。
对于膜性肾病来说，如果出现大量蛋白尿并且伴有血白蛋白的明显下降的话，那么需要考虑进行免疫抑制治疗，也就是考虑激素联合免疫制剂，或者就像之前住院的病历中所说的，必要时，可以考虑利妥昔单抗治疗。激素联合免疫抑制剂的时候，激素对于血糖的控制会产生不利影响，因此利妥昔单抗是糖尿病合并膜性肾病的患者较为友好的治疗方式。
你目前的尿蛋白尽管有增加，但是血白蛋白的数值还算可以，因此，可以在使用普利类或沙坦类的降压药物控制尿蛋白，以及达格列净降糖药物控制尿蛋白的基础上，观察血白蛋白和尿蛋白的变化趋势，同时检查抗磷脂酶a2受体抗体，这个指标是和膜性肾病的活动明显相关的，如果数值很高，必要时可以考虑使用利妥昔单抗。
对于膜性肾病来说，如果出现大量蛋白尿并且伴有血白蛋白的明显下降的话，那么需要考虑进行免疫抑制治疗，也就是考虑激素联合免疫制剂，或者就像之前住院的病历中所说的，必要时，可以考虑利妥昔单抗治疗。激素联合免疫抑制剂的时候，激素对于血糖的控制会产生不利影响，因此利妥昔单抗是糖尿病合并膜性肾病的患者较为友好的治疗方式。
你目前的尿蛋白尽管有增加，但是血白蛋白的数值还算可以，因此，可以在使用普利类或沙坦类的降压药物控制尿蛋白，以及达格列净降糖药物控制尿蛋白的基础上，观察血白蛋白和尿蛋白的变化趋势，同时检查抗磷脂酶a2受体抗体，这个指标是和膜性肾病的活动明显相关的，如果数值很高，必要时可以考虑使用利妥昔单抗。
2023年01月28日
医生你好，抗磷脂酶a2受体抗体之前没有做过，明天看去医院做下这个检查。就是2022年感冒前24h尿蛋白数值也不稳定，数值在500-1200多来回波动。现在想要把这个指标尽量降得多一些。如果查出抗体水平不高的话，那目前的用药种类和剂量是否需要变更了？非常感谢。
2023年01月28日
建议还是尽快检查抗PLA2R这个抗体，这个抗体如果升高，提示未来几个月尿蛋白是会继续升高的。
但需要注意的是，抗PLA2R只是一部分原发性膜性肾病的抗体，如果这个抗体是阴性的，那么建议可以同步检查抗TSHD7A等，后者的升高也是提示后续尿蛋白增高的。
如果抗体都是阴性的，那么膜性肾病而言，尿蛋白在1克多的数值不算太活动，可以先使用控制尿蛋白的降压药和降糖药联合控制尿蛋白，如果后续明显升高，则考虑可以启动免疫抑制治疗，条件允许的话，可以优先考虑利妥昔单抗治疗。
但需要注意的是，抗PLA2R只是一部分原发性膜性肾病的抗体，如果这个抗体是阴性的，那么建议可以同步检查抗TSHD7A等，后者的升高也是提示后续尿蛋白增高的。
如果抗体都是阴性的，那么膜性肾病而言，尿蛋白在1克多的数值不算太活动，可以先使用控制尿蛋白的降压药和降糖药联合控制尿蛋白，如果后续明显升高，则考虑可以启动免疫抑制治疗，条件允许的话，可以优先考虑利妥昔单抗治疗。
2023年01月28日
现在降压药吃的就是附图的降压药。目前是这三个药联合用药，每种药一次一片，，一天两次。现在问题就是中午的时候血压就会升高，高压145左右，低压80左右，医生您看能调整一下目前的用药吗。如果检查抗磷脂酶a2受体抗体和抗TSHD7A的数值不是很高的话，还是使用目前的环孢素治疗吗，需不需要更换其它用药。最后一个问题就是日常生活中需要注意哪些，最忌讳哪些。
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TA的问答
您好大夫，我在2017年体检查出来尿酸高没有在意，2020年体检，查出来尿酸高，肌酐高，脂肪肝，也一直没有重视，这几年体检一直是这样，直到今年1月体检血脂也高了，所以3月份有时间了决定去医院看看，我们本地肾内科的大夫说很严重需要住院检查，然后我就直接去河南郑大一附院住院进行包括血液，CT，B超，肾穿刺活检，检查后尿酸降下来掉入标准值范围内，肌酐数值比1月份体检的时候降低了但还是超过标准值1点，1月到3月份期间因为有口干口苦阴囊潮湿和消化不良的症状自己吃了龙胆泻肝丸，参苓白术丸和复方阿嗪米特。肾动态显示肾小球过滤率70%，肾穿刺的结果显示是灶状急性肾小管损伤。其他相关的检查数值都正常。医生说问题不严重需要控制体重控制尿酸会自行恢复，我想问的问题是1，我肾上的损伤是否是因为长期尿酸高造成的吗?还是因为其他原因造成的。2，情况是否像郑大的医生说的一样可以逆转?3，您可否为我定治疗方案开具处方?以及后续怎样算治疗完成的标准。症状及患病时长：你好，医生。患者六岁女，身高120体重20kg，大概十天前荨麻疹然后吃了一个非常规的抗过敏药，随后几天发现泡沫尿，基本每次都有，有时泡沫多有时泡沫少，担心肾脏有问题，在当地西安一个三甲医院查了尿常规和24h蛋白定量、结果如图所示，五天后尿泡沫还是没有减少痕迹就又去了西安交大二附院做了一系列检查、检查结果如图所示。因为交大二附院儿科好点的医生都过年放假了，当时结果也没有全部出来、现在咨询下您，主要就是24h尿蛋白有点高，不知道是肾脏受损还是和胡桃夹有关系。接下来我们需要进一步检查吗？检查哪些项目，有必要用药或者住院吗？前三张照片是第一次检查有异常的结果，后面是今天检查结果
就医及用药情况：
需要解答的问题：症状及患病时长：体检发现肾功能不全2年。年轻时双肾及输尿管反复出现结石，在大小医院做过体外震波碎石及钬激光碎石，肾内结石因未造成梗阻，一直未治疗。
就医及用药情况：约2年前已发现血肌酐及血尿素升高，血压、血糖及尿酸也高（高尿酸血症，无痛风发作史），尿液检查发现有红细胞及葡萄糖，尿红细胞相差显微镜观察，5%皱缩红细胞。用药情况：降压药（贝那普利，血压控制在125/75以内），降糖药（二甲双胍，近3个月用二甲双胍恩格列净，血糖控制情况基本合格），降尿酸药（别嘌呤醇片，每日一片，尿酸在360mmol/l左右），降脂药（阿托伐他汀钙），近一个月开始用护肾药（非奈利酮片 每日10mg，血钾4.77）。近半年一直服用尿毒清颗粒。半年前（2023.10月）因坐火车出现过下肢凹陷性水肿，后自行消退。血尿一直持续，时长估计有两年。
需要解答的问题：1、如何阻止肾功能不全的进一步加重，该如何制定全面的治疗方案？
2、该如何处理血尿，是否有必要处理血尿，血尿的危害性有多大？
3、是否需要检查尿微量白蛋白/尿肌酐？
4、肾结石是否有手术指征？如果需要手术，该选择哪种手术方式？尿ph6，结石是尿酸结石吗？症状及患病时长：高血压、高血压性肾病不排除、肾功能不全，高血压25年，2023年5月份检查身体，发现肾功能不全，尿微量白蛋白 901；尿转铁蛋白测定 49.9；尿β2微球蛋白3.14，
就医及用药情况：采取了检查和治疗，现在一个月左右定期进行检查，并吃药治疗，最近一次检查，2024.1.14，尿蛋白0.34；钾离子6.15，有几项之前正常指标变高了。2023年5月至今，严格控制饮食，基本是水煮青菜，每天3克盐以下，血压控制的也很好且稳定。
需要解答的问题：想请问一下主任，现在的治疗方式，是否合适？每天吃药比较多，担心副作用太大，望主任结合目前治疗方案，给予解答，如需调整，请主任开具处方。症状及患病时长：6个月，7月初体检查出尿蛋白3+
就医及用药情况：8月复查，一直吃百令胶囊吃到了十一月中旬
需要解答的问题：
1.我是偏瘦类型，平时夜尿比较多，血压较低，北方人，2022年9月移居南方。
①30岁，未婚未育，女性，身高165，体重50kg，一直在增重。
②因为骨折止疼药是2022年7月初开始用，大概2022年10月停药了，不知道是否有关系。
③无抽烟喝酒等习惯
2.2023年7月检查出了尿蛋白3+，
后8月复查尿蛋白+，
9月复查+，
10月复查+，
11月13日复查无问题，
11月26日发烧，复查3+，
后12月查24h尿蛋白0.82g，
再次复查24h尿蛋白0.59g
目前在吃《复方肾炎片》
体检中彩超等其他项目都是正常的
3.请问接下来应该如何处理？
