甲减治疗全攻略

在每个人脖子下方，有一对形似蝴蝶的内分泌器官：甲状腺。

甲状腺的功能对人类的生长发育至关重要。其分泌的甲状腺激素减少，或者组织利用出现问题，人体就会发生甲状腺功能减退，简称甲减。

相对于甲亢，它的治疗很简单。按照「缺啥补啥」「缺多少补多少」的原则，只要补充合适剂量的左旋甲状腺素片（LT4），甲减患者和健康人几乎没有任何差别。

简单归简单，甲减治疗仍有不少常见误区和注意事项。以下知识，你值得拥有。

1. 甲减都是吃 LT4 吗？

左旋甲状腺素片（LT4）常见的商品名有：优甲乐、加衡、雷替斯等，因其长期疗效确切、副作用少、剂量易调节、肠道吸收良好、血清半衰期长、药物成本低等诸多优点，打败了其它同类药物，当仁不让成为甲减治疗的最佳选择。

但仍有少数患者对 LT4 反应欠佳，因此，干甲状腺片（T4 +T3）、T3 等药物还没有彻底退出历史舞台，需要有更多的临床研究来对不同治疗方案进行科学评价。

2. 什么时候吃最好？

食物可能会影响 LT4 的吸收，为保证药物的最佳利用，建议在起床后立即服药，或者睡前、晚餐后 3 小时或更久服药。

3. 每天都要服药吗？

推荐每天规律服药，但对于依从性较差的甲减患者，由于药物半衰期很长，可考虑每周一次口服 LT4 周剂量，或者每周服药两次、每次一半周剂量。

4. 吃多少才是最佳剂量？

LT4 的剂量要根据患者的体重、妊娠状态、甲减病因、血清促甲状腺素（TSH）值、年龄、临床症状等各方面情况来确定最佳的个体化剂量。

一般而言，丧失甲状腺功能的患者每天所需 LT4 剂量约为 1.6 μg/kg，这里的「每公斤体重」是指患者的理想体重而非实际体重。

• 如果患者的血清 TSH 水平显著升高，则应使用完全替代剂量；

• 如果 TSH 只是略偏高，TSH ＜ 10 mU/L，则应使用较低的起始剂量，推荐 25～50 μg；

• 老人、冠心病患者等人群的起始剂量应更低，即使剂量不足也需要缓慢加量；

• 同位素治疗后甲减患者，起始剂量可稍高、加量速度也应更快。

5. 什么情况需要调整 LT4 剂量？

除外一些特殊情况，对于大多数甲减患者，血清 TSH 水平是 LT4 剂量调整的参考标尺。

一般建议将 TSH 值稳定在 0.5～3.5 mU/L 内，70 岁以上目标可放宽至 4～6 mU/L。

在 LT4 治疗 4～6 周后，要根据 TSH 的高低增减 LT4 剂量。此后每 4～6 周循环测量、调整剂量，直至 TSH 达标后，检测频率可降至每 4～6 月一次，以后逐渐减少到一年一次。

对于老龄、妊娠或体重存在较大变化的甲减患者，复查频率应适度提高。

出现明显甲亢、甲减症状，或身体不适，都需要提前复查。

6. LT4 过量时会怎样？

LT4 用量过大时，会出现「医源性甲状腺毒症」，诱发心房颤动、骨质疏松等疾病，必须着力避免，尤其对于老年人和绝经后妇女，应确保 TSH 不低于 0.1 mU/L。

7. LT4 可以和其它药物同服吗？

有些药物，如碳酸钙、硫酸亚铁、硫糖铝、奥利司他、考来烯胺等，可能会对 LT4 的吸收产生影响，因此，当有必要应用这些药物时，建议间隔 4 小时后再服用 LT4。

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8. 还有哪些因素会影响药物吸收？

除了上述药物，影响 LT4 吸收的因素还包括：胃肠道疾病和手术、高膳食纤维食物、妊娠、心衰等。

这提示我们，如果甲减患者对 LT4 的实际需求量与医生的预期值明显不符，需要对这些因素进行分析，并在做出适当干预后，重新评估 LT4 剂量。

9. 不同品牌的 LT4 药效有差吗？

不同品牌的 LT4 之间说不上有特别明显的差异。但是，对于身体虚弱、妊娠、幼儿、以及甲状腺癌患者，仍需避免在不同品牌间进行切换，给药剂量的细微改变有可能对这部分敏感人群造成不利影响。

10. 孕期甲减治疗有什么不一样的？

建议甲减患者将 TSH 控制到 < 2.5 mIU/L 时再开始受孕，怀孕后，药物剂量需要在原来基础上增加 25%～30%，最简单的调整方法就是每周额外多服两天的剂量。

孕期不同阶段 TSH 的目标值不一样，需及时调整 LT4 剂量：

• 妊娠早期 0.1～2.5 mIU/L；

• 妊娠中期 0.2～3.0 mIU/L；

• 妊娠中晚期 0.3～3.0 mIU/L。

11. 婴幼儿甲减怎么治疗？

对于明确诊断为甲减的婴幼儿，应尽快接受 LT4 治疗，起始剂量为每天 10～15 μg/kg ，并力争在 2～4 周内使血清甲状腺素接近正常。治疗目标是维持甲状腺素值处于参考范围的中上水平、TSH 值处于参考范围的中下水平。

12. 亚临床甲减需要治疗吗？

所谓亚临床甲减，是指血清 TSH 水平高于正常上限，而 FT4 水平还保持正常的状态。如果抗甲状腺抗体阳性、血清 TSH 值越大，亚临床甲减以后进展为显性甲减的可能性越高。

亚临床甲减具体的治疗建议：

• 当 TSH 水平处于 5～10 mIU/L 时，一般不建议进行治疗；

• 当 TSH > 10 mIU/L，且体征和症状与原发性甲状腺疾病一致时，应给予 LT4 治疗。

结语

相对于其它疾病，甲减的治疗确实可称得上「简单」，基本实现了「一个药物治疗一种疾病」的大好局面。但当我们放大视角、深入挖掘，才发现其实还有太多值得注意和重视的问题有待优化。

从患者拿起药片的那一刻起，医学从来就不会是「简单」的事情。

作者：张征

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图片来源：《功夫》剧照