CDT淋巴水肿治疗术（三）-评估及压力治疗

淋巴水肿的评估及治疗思路

上期文章带大家从淋巴系统的解剖和病理机制来看待淋巴水肿，相信大家对于淋巴系统的组成以及淋巴水肿的发病机制都有了一些认识，那么今天我们着重从淋巴水肿所导致的临床表现来说说它的评估和治疗思路。

首先，大家可以从下面的图片中看出来，单侧继发性手臂淋巴水肿经常出现于乳腺癌术后，它通常伴随着瘢痕组织，而这种乳腺癌术中通常会切除淋巴结，进行放射治疗，切除淋巴结后，对细菌的防御屏障又少了一道防线。据数据统计，四分之一的女性都受着淋巴水肿的困扰。

淋巴水肿和皮肤病

由于淋巴细胞、单核细胞 / 巨噬细胞、树突状细胞只能缓慢地向前移动，而淋巴细胞中抗原的清除机制被破坏后皮肤通常会过热、干燥，很少产生汗水和脂肪：因此皮肤出现裂纹后异物侵入更加容易，导致了一些皮肤病的出现。比如丹毒，它是一种细菌感染，患有丹毒后皮肤会明显变红，它有时出现在免疫系统已经被消弱的第零阶段（淋巴水肿的潜伏期），通常通过抗生素来进行治疗（注意抗生素的选择）。

脂肪水肿：

脂肪细胞周围组织的病变，患者大多为女性，出现在上臂 / 躯干或者臀部 / 大腿，一般会有以下的典型表现：患者双腿是柱状、圆柱形，或是叶形，类似骑马裤的形状。

慢性静脉功能不全和心脏病：慢性静脉功能不全、急性深静脉血栓、静脉曲张、瓣膜发育不全等。

妊娠期的生理性水肿：妊娠水肿发生于超过 80% 的孕妇身上，它是不规律出现的，在孕期腿部静脉泵的功能活性会下降 30% 而且髂静脉会受到子宫压迫让回流减少，从而出现水肿。

而对于 「水肿」 又有着另外一种分类：

1. 局部低蛋白水肿；局部高蛋白水肿；全身性低蛋白水肿；全身性高蛋白水肿；

大家可以从下面的图片中看到两种情况：其中方形代表细胞，圆点代表毛细血管，a 是正常组织的示意图；b 是水肿组织的示意图：其中毛细血管和细胞之间的距离更大，损害扩散过程；

低蛋白水肿和高蛋白水肿的分类不需要对比水肿液与正常间质液 [1]，相反的，需要比较的是不同种类的水肿液中的蛋白质浓度。原则上来说，低蛋白水肿的蛋白浓度流量低于 1g/100mL，反之高蛋白水肿则高于 1g/100mL，接下来我们再看看哪些水肿会由于不同形式的淋巴功能不全发展而来？

• 在高容量功能不全的情况下，不管是低蛋白水肿还是高蛋白水肿都有可能发生。如果淋巴的水负荷升高，则为低蛋白水肿，如果淋巴的蛋白负载增加则为高蛋白水肿；在低容量功能不全的情况下，则一般为高蛋白水肿，因为不健全的淋巴结无法移除连续不断离开血管床终端的蛋白质分子；在组合功能不全的情况下，水肿为不同程度的高蛋白水肿，取决于淋巴管的功能障碍程度以及升高的是什么；单独升高水负荷或者是水负荷及蛋白负载都升高；在血液动力功能不全的情况下，最初为低蛋白水肿。数年后，运输能力可能会下降，在这种情况下水肿将逐渐发展成为高蛋白水肿；

三、淋巴水肿的阶段：通过每一阶段的不同特征，也可以视为评定淋巴水肿分期的重要观察点

1. 第 0 阶段（潜伏期）：没有肉眼可见的肿胀；第 I 阶段（可逆的水肿）：按压肿胀区域时，有明显凹陷。肢体抬高时水肿减轻；第 II 阶段（不可逆的水肿）：按压肿胀区域时，有明显凹陷。肢体抬高时水肿并未减轻；第 III 阶段（象皮肿）：四肢明显增大。皮肤像紧绷的皮革。感染风险极高。

除了对于水肿的观察之外，评估过程还包括以下几个特殊测试：

评估

一。皮肤褶皱测试：皮肤褶皱由于水肿无法用指尖提起这代表了淋巴水肿 2 期明显受阻的淋巴液流速。

二。压力测试：按压下去后，查看是否有凹陷

三.Stemmer 征（例如足部）: 无法捏住近端第二或第三趾的皮肤

除了以上几个观察点和测试，专业复健师需要进行肢体围度的精细测量和公式计算来得到淋巴水肿的具体分期以及是否需要介入专业的 MLD 引流和压力治疗。

而 CDT 治疗系统里，对于测量会使用到以下几个方面：

记录和水肿测量：

• 过往病史：是否存在心肺功能问题、治疗史等；视诊：肢体肿胀程度、皮肤状况、是否影响活动；触诊：皮肤凹陷程度、褶皱测试等；水肿测量：通常会选择固定的肢体点用精确的围度尺来进行测量；体重和照片：做前后对比和情况判断；

对于淋巴水肿的患者来说，我们评估的思路中主要需要着重去判断肿胀的程度，通过精确的数据结果和计算方式来判断患者淋巴水肿的程度和阶段，以便合理规划处适合个体的治疗方案。

1、水肿测量

如下图公式中所示：

我们需要以下几点：

a. 体积计算；

b. 特殊要点；

c. 水肿特别明显的组织部位；

d. 骨点；

按照测量和计算公式，会得到一个水肿侧和正常侧的体积对比数值，可以通过下面的表格来界定水肿属于轻微还是严重，从而介入适合的治疗手段 ——CDT 淋巴水肿消除术。

以下几个是在询问病史和测量数据时所能运用到的项目：

CDT 治疗

（一）首要考虑 CDT 技术的指针：

• 原发性和继发性淋巴水肿；脂肪水肿和其他结合形式；静脉淋巴滞留性水肿；创伤和术后；炎性水肿，没有致病菌；瘫痪引起的水肿；

（二）CDT 治疗技术的禁忌症：

一般禁忌症：失代偿性心功能不全；病原菌引起的急性感染；相对禁忌症：恶性肿瘤引起的淋巴水肿；局部禁忌症：腹部深层引流；颈部治疗；CDT 治疗 — 压力疗法

在第一篇文章中介绍过，CDT 淋巴水肿消除术把淋巴水肿分为两个阶段：消肿期和维持期，而两个阶段之间的不同之处在于消肿期会让患者使用加压绷带，而在维持阶段推荐使用压力长筒袜，这两者的不同在于，加压绷带可以通过物理复健师根据患者水肿情况适时的改变绷带的压力，而当处于维持期时，水肿情况相对控制的较好，就可以使用压力均衡的长筒袜了。我们先来看看加压有什么好处？

加压治疗 [2]：

• 加压减少了有效率超过滤法：加压可以增加组织液静水压。这一点在斯塔林平衡被打破时起到了积极作用，因为组织液静水压的增加同时减少了有效滤过压，因此通过血管的滤过液减少加压增加和加速了静脉与淋巴管引流：加压绷带靠自身作用可以使血液加速到原来的 1.5 倍，防止静脉血栓的形成；加压治疗改善肌肉泵的功能：为肌肉泵功能提供了充足的抵抗力，改善肌肉工作的效率来帮助血液回流；加压治疗能够维持 MLD 手法引流后的治疗结果：加压治疗可以阻止手法淋巴引流或姿势定位带来的反流现象，保留效果；

从医学角度看，什么是压力？

压力使得液体被排挤，因为有压力时我们的组织压力也会升高，让各类管道中的液体被排挤去平衡由于肿胀而突出的身体部位。

压力类型：

• 静息压力：外部（绷带）施加于组织的持续性的压力；工作压力：内部（肌肉）施加于周围组织的短暂性压力；

绷带类型：

• 短距拉伸绷带：延展性在 40%~90%，平均 60%；它的材质是棉线和聚酰胺的，在使用时会产生静息压力 1~2，工作压力 2~3；长距拉伸绷带：延展性在 140~200%，平均 170%；材质也是棉线和聚酰胺的，在使用时会产生静息压力 2~2，工作压力 2~3；

当我们进行压力治疗时，需要保证关节的功能性比如不能由于绷带过紧让患者不能弯腿、弯肘等；不能产生疼痛；不能勒的过紧；不能出现发青的手指和脚趾；具体的细节在于包扎关节时不要绕圈，要让手肘 / 膝盖轻微弯曲后再进行缠绕并且每一层绷带都需要用胶带单独固定；

* 注意：

压力疗法的绝对禁忌症：心脏水肿和外周动脉梗阻疾病；

相对禁忌症：动脉高压、心律失常、冠状动脉性、心脏病、（Sudeck 反射交感性营养不良）、多发性关节炎和硬皮病、卧病在床较长时间的。

可以从下面图片中看到医疗压力袜的加压等级：

另外当淋巴水肿处于稳定期的时候，我们更需要的是更加针对自己水肿情况的定制式压力设备，它方便快捷，方便穿戴。而由于它是需要根据每个人的肢体围度和水肿程度来制定的，所以需要精确的测量和定制。以下是几种测量的定点：

1、医疗压力袜尺寸的测量：

2、医疗脚套的尺寸测量；

3、医疗手套的尺寸测量；

4、医疗袖套的尺寸测量；

不管是使用压力绷带还是压力袜，我们受到加压疗法额外负担的皮肤必须保持光滑、柔顺并且足以承受这个负担。因此，对受到影响的皮肤进行持续的护理和保护是治疗中一个非常重要的环节，可以使用含有脂肪和油质平衡配方的产品并且不含任何可能导致过敏的物质进行皮肤的护理。

好了，本期跟大家分享了在 CDT 淋巴水肿消除术里的一系列精准评估方法和应对淋巴水肿时所使用的其中一种治疗方法 —— 压力疗法，其中的原理和精细测量方法已经在上面的文章中提及了，下一期会和大家分享最受瞩目的 MLD 淋巴引流手法和运动疗法。

参考文献：

[1].《福迪淋巴学》第三版，主编：[德] M.福迪，主译：曹烨民、阚华发、黄广合、黄达宇，170页

[2].《福迪淋巴学》第三版，主编：[德] M.福迪，主译：曹烨民、阚华发、黄广合、黄达宇，523页