德国物理治疗与神经康复小谈

讲者：David Lehr

翻译：Jezel Schie

德国福迪学院治疗师讲师；资深全科德国物理治疗师；淋巴水肿治疗师；颅荐椎治疗师；德国本部认证施罗特治疗师；Bobath 治疗师；物理治疗与药物

第一篇文章想和各位同仁各位感兴趣的小伙伴们分享一下关于德国物理治疗的信息

德国物理治疗的运用范围：

神经科，骨科，外科，妇科，儿科，内科，肿瘤科。

这里需要声明：肿瘤科里物理治疗师不是治疗癌症，而是治疗疼痛，活动障碍及淋巴水肿。

我们专注于体态和功能障碍，病理性，创伤性的肌肉，韧带，关节的损伤。另外，疼痛的缓解，协调力的训练，平衡能力的提升，体能的提高，激活心肺循环系统也是我们专业的一个部分。最后由各种原因导致的血肿水肿也是我们治疗师可以介入的范围。

我们的工作流程是非常严谨的。首先我们会进行整体的测评，在这个测评基础上我们才能进行精确的治疗。

问诊的内容主要由个人信息，活动及环境调查及病史，就医史构成。

个人的社会活动及生活环境对于物理复健师来说很重要。

举一个例子，L4L5 腰椎间盘突出患者，公司职员，有两个年幼的孩子。那么我们就可以推断，他每天至少坐 6~8 个小时，晚上回家可能还会经常抱孩子。这些原因对治疗手段和效果都起到了比较大的影响。我会为他制定在办公场所可以运用到的练习，也会为他定制一套合适在家的练习。

下面我们讲讲病史就医史。核心：什么问题是怎么产生的。

接下来开始说说检查：

1. 观察病人怎么行走，怎么站立，怎么坐。这一切都尽可能在在病人没有察觉到在被观察的状态下进行。好的物理复健师在病人一进门的时候就会仔细观察，观察到病人最自然的状态。

2. 病人的皮肤组织观察

3. 病人身体对称性观察，举例：肩膀的两侧高度是否相同 接下来是触诊： 在触诊的环节我会定位到疼痛点，皮肤及结缔组织的延展性

下一步要进行的是关节活动度的测量

在德国我们运用的是 「NNM」 原则：直接翻译叫作中性零原则。

简单的来说

我们测量关节活动度先要测量自然状态的起点，健康即零度

接下来会以 3 个维度为基础进行测量：以上臂为例，

第一个维度为屈曲及后伸，即矢状面， 角度（正常情况为零），

第二个维度为内收外展，冠状面

第三个为内外旋，横截面。

再接下来是特殊评估。

物理复健师会为每一个病人挑选合适的测试。

拿肩部来说，就有超过 60 项的测评可能。选定的测评会在接下来的疗程中重复进行，通过测评可以及时观察记录病程的改变。在进行完所有上述的工作后，治疗师才可以进行治疗

我们工作其中的一项标准是 ICF 和 ICD。每个病症，每个活动，每个功能障碍都可以通过这两个标识系统清晰标注。这两个编码系统是世界统一的，这样大幅减少了医生和治疗师之间的沟通误差。

另外记录是专业复健师很重要的工作内容。所有刚才提到的内容都需要有书面记录。记录对于复健师之间交接班也是很重要的，交班治疗师必须要在最短的时间内最快地了解病患最新的情况。比如说，我们能很迅速地通过记录知道三个月前我们做出了哪些治疗。

必须一提的是，人体是一个极其复杂的系统。

人类的大脑更加容易记录负面的信息，在负面的信息刺激下，大脑会分泌出兒茶酚胺（英語：Catecholamines）, 我们的记忆在这类激素的刺激下会被加深。而内啡肽，这种人体在喜悦时分泌出的激素对于记忆影响却很小。所以通过科学缜密的记录，治疗师可以不断地提醒病人或者鼓励病人，在疗程中已经发生的积极疗效。

另外，专业的物理复健师对于病患心理上的激励是必不可少的。

今天我要讲讲关于物理治疗及神经科的主题了。

在德国，我们治疗师治疗中风，帕金森，多发性硬化症（渐冻人），肌萎缩性侧索硬化症，多发性神经炎，格林巴利综合症，脑出血，颅部创伤，脊髓类疾病，脑炎，脑瘤，周围神经系统疾病。听起来很多，实际上物理复健师治疗的并不是这些疾病的本身，而是由这些疾病病发而造成的功能障碍。

治疗理念

神经科专属的两个治疗理念是 Bobath 和 Vojta

我需要强调的是这不是技术，而是两个治疗体系。

Bobath 体系偏向于主动康复：帮助病人大脑建立新的神经通路，从而恢复功能模式

Vojta 体系偏向于被动康复：帮助病人重新找到本能的功能模式。也就是说，在人类出生时就已有的活动模式，治疗师通过后期被动的刺激，帮助病患用其他神经通路连接到失联的模式。

但是两个体系都由被动手法，助动技法和主动引导而组成，只不过侧重的方向不一样。

所以有专业认证的 Vojta 或者 Bobath 治疗师可以治疗神经科的各种疾病引发的功能障碍。

比如说就拿渐冻症和帕金森两个疾病来说，两个疾病都会造成屈曲体态及肌肉僵硬

大家可能比较知道，帕金森病人有肢体末端震颤征，但是对于物理复健师来说，这个震颤是只能通过药物来控制的，我们更加会关注病人的屈曲体态、步态。

这样过度前倾的体态经常会和 Freezing 联合出现。这就说明帕金森病人一旦出现这样的状态，就意味着肌肉的反应能力极度减缓，简单地来说就是想动动不了，想停停不下来。

我曾经有一个病人就是这样，他在行走的过程中遇到了人行道红灯，由于他身体的反应力受限，明明是想停下来等绿灯，但是却不可控制地穿越马路，很不幸被撞伤。

另外帕金森病人有过度前倾体态以后，他的视野范围也会缩小，所以会对他的方向感，协调能力造成很大的阻碍。另外同时出现的问题还有呼吸功能受限。由于肩膀的病态前引，造成病人胸骨活动范围缩小，同时手臂的活动范围也被缩小。所以德国的物理复健师会花更长的时间去治疗病人的脊柱。

接下来说说脑卒中。脑卒中的症状是极其多样的。有些病患会有暂时性的失能，而有些病患会有永久性的失能。典型的症状有：手臂和腿部的挛缩，躯干的挛缩，言语吞咽失能，皮肤表面麻或者木。平衡能力受限，视野受限。

导致脑卒中的原因也有许多，高血脂，高血压或者血栓，脑颅部撞击钝伤。结果都是相同的，脑部一部分死亡。这样以来，神经通路受到了损毁。

已经死亡的脑细胞目前来说是不可能重生的。但是神经通路却可以通过物理复健重塑。 这就是我刚才提到的 Bobath 治疗体系。如果没有物理复健，病患的身体会寻找代偿运动，那么这样就会导致大多数病患陷入病态的活动模式中，比如说典型的足内翻，膝超伸，髋关节外展外旋下肢僵直。从而会导致病患进一步患上骨科类疾病，另外健侧会受到更大的负荷，健侧也会随着时间的推移而患上骨科类疾病。

这里要注意，如果说病人需要像婴孩一样重新学习运用肢体是一种错误的说法。

病人的曾有的运动模式仍然储存在大脑中，但是因为神经通路的损伤，致使病人无法将运动模式运用到实际中。

那么卒中病患的功能受限分为两大类，一类是挛缩，一类是软瘫。

挛缩的病患还可以保持他的稳定性，稳定性对于站立或者行走是非常重要的，但是在关节的活动范围方面，就会受到很大的限制。

在挛缩的腿部，很典型的是长收肌，股薄肌，短收肌，大收肌，小收肌，耻骨肌及骼腰肌的挛缩。在臂部，是二头肌肱肌的挛缩，手部的挛缩主要是集中在桡侧腕屈肌，掌长肌，屈指浅肌，指深屈肌及拇长屈肌。

瘫痪无力的病患治疗难度更大，对于病患来说也更痛苦。因为肌力的大幅减退甚至完全丧失，致使病人无法站坐行走。由此，治疗的第一个目标是首先帮助病人能自主坐起来。站立都是之后的目的了

「著名」 的站立床的效用明显被夸大了。这里要提的一点：站立床的使用意义更多是在于刺激循环系统，但是所有的瘫痪病人在站立床竖立起后的很短时间内，身体就会完全依赖安全带，完全地被动悬挂在站立床里。由此以来大家能看到，站立床的意义仅仅在于血液循环的刺激及足部的触觉会有一定程度的刺激。

由于时间和经济成本过高，效用却如鸡肋，在德国站立床的使用已经退出视野。血液循环及足部刺激可以在普通病床上一样得到改善。

另外，临床上很常见的是手臂部瘫痪，卒中患者中数量也是甚多。肩部关节主要是由肌肉和肌腱固定的，当然我们还有韧带，肩关节不像髋关节，髋关节主要是由韧带固定的。另外，肱骨头比容纳它的关节盂要大，所以滑脱的可能性就更大。所以许多卒中病人都会有肱骨头脱位的情况。

所以接下来我还想和大家分享一个和病人可以一起做的练习，这就是助动式练习。针对的是卒中后病人手臂瘫痪无力的一个治疗方法。

首先小心地将肱骨头引入骨盂。在引入的时候需要注意尽可能将手臂放置于正常的下垂位置。避免内外旋。病患的手在经过治疗后已经达到可以伸展的情况，这时需要病患坐在治疗床边，同时患侧的手握住床沿并作支撑动作。

治疗师的手需要完全覆盖病患的手，并且给予一定压力。第二只手需要固定病患的两个关节，肘关节及肩关节。肘关节如果不固定，病患可能会倾倒。如果肩关节不固定住，那么肱骨头有可能滑脱，病患会受到进一步伤害。

在固定动作完成后，需要引导病患有节奏的使用自己的身体慢慢像患侧倾斜，然后归位，重复训练 8 分钟。注意过程一定要慢，同时注意病患坐姿纠正。

今天的干货分享就到这里结束了，接下来的日子，我们的专栏会不定期更新一些专业的文章，欢迎同道一起探讨。