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你好，谢谢提问，稍后以文字形式回复。

你上传的化验单里没有尿常规的结果，尿常规还是很重要的，如果尿常规里面仅有蛋白增多，没有其他有形成分，比如说没有红细胞明显增多的话，结合她糖尿病十年左右的病史，包括如果已经查过血清PLA2R抗体除外了膜性肾病。然后不知道他有没有做过眼底的检查，眼底有没有糖尿病的视网膜病变，如果以上条件都符合的话，那么她糖尿病肾病的可能性非常大，不一定非得做肾活检，可以尝试按照糖尿病肾病来治疗。
我看她近十来天血肌酐上升得比较明显，不知道除非奈利酮以外有没有其他新加的药物，或者是近期有没有上呼吸道感染导致了肾功能进展？如果没有这些问题的话其实，非耐力同在开始使用的时候有一部分患者就会出现血肌酐升高。如果升高的幅度不超过基线值的30%的话是可以继续用药观察的，绝大多数人在用药后一两个月内肌酐又会恢复到原来的基线水平附近，但是因为她出现了高血钾，如果不同时使用降钾药物的话，那会有造成心律失常的风险，还是得停非奈利酮。但是对于糖尿病肾病来说首选的药物是RAS抑制剂，就是沙坦类或者是普利类的药物，这一类药物是有明确地降尿蛋白的循证医学证据的。但是也有可能在早期使用的时候会出现肌酐升高和高钾血症等，跟非奈利酮一样的情况，尤其对于老年人需要从很小的剂量开始使用，根据肌酐和血钾的情况逐渐增加剂量。用药原则也跟非奈利酮类似，如果血肌酐上升不超过基线值的30%是可以坚持用药的。通常在足量使用RAS抑制剂的基础上可以再加用非奈利酮，改善糖尿病肾病的预后。
此外，降糖药物也可以考虑使用达格列净，这类药物在降糖的同时有降尿蛋白的作用。但是这三类药物，RAS抑制剂，达格列净以及非奈利酮不建议同时使用，而是要一种一种的逐渐加上去，比如说可以先加RAS抑制剂，用到足量以后再选择达格列净或非奈利酮中的一种加上去，然后观察在肾功能稳定的情况下再加第三种药物。
但是如果以上治疗方法均效果不佳，蛋白尿仍然比较多的话，那还可以考虑使用雷公藤制剂，比如说雷公藤多苷片或者是昆仙胶囊（也是一种雷公藤制剂）来降低糖尿病肾病的蛋白尿。
此外她左侧有肾盂的积水，这个需要让泌尿外科排查一下，如果是已经很长时间了，因为既往的肾结石导致的，没有办法恢复那就只能这样，。如果要是近期新出现的输尿管下段梗阻导致的肾盂输尿管扩张，那需要让外科及时解除梗阻。否则左侧肾功能时间长了会受影响，左侧肾脏会因为长时间积水造成肾纤维化。

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我没有看到你说的红细胞非均一形态的那张单独的化验单，如果确实红细胞如尿常规里这么多，又是非均一性的，那还是有必要做肾活检，她这个年纪如果一般情况好，做肾活检不是绝对的禁忌症，但是持续的房颤如果停用利伐沙班，的确有血栓栓塞的风险，这个还得权衡利弊。而尿常规里那个红细胞非均一性？这个检查没有什么参考意义，需要到大的三甲医院有肾脏专科的地方专门做尿相差来判断尿红细胞的形态，看到底是内科血尿还是外科血尿。如果是内科血尿那就考虑是肾炎，和免疫相关，那可能就不是单纯的糖尿病肾病，如果是外科血尿那就得找泌尿系统出血的原因，是结石、肿瘤或者其他因素。
其实非奈利酮引起高血钾以至于停药的发生率非常的低，我觉得可能主要还是食物的问题，除了你说的那些以外，要注意像柑橘，香蕉，还有新鲜的绿叶菜等等都含钾比较多的。这些高钾食物就尽量少吃。一般非奈利酮在用药以后两周左右需要复查血钾，引起非常严重高钾的情况并不多见。如果患者同时有水肿的话，还可以用一点的利尿剂如呋塞米，还有降钾的作用，可以抵消一部分非奈利酮引起高血钾的风险。
此外，患者肾功能如果要是持续的进展，而血尿又是内科性血尿，那还得重新复查抗核抗体以及抗中性粒细胞胞浆抗体这些，排除系统性红斑狼疮或血管炎等免疫性相关的疾病导致的肾损伤。建议到大一点的医院查这些项目，地方的医院有的时候结果不够准确。
至于说这个CT报告，我看不到片子，只能是他报告什么就是什么，这个我也说不出来更多。

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艾迪康和金域都是大的连锁检验机构，检验结果应该还算是准确。但是，有的这些大的连锁检验机构开到地方，会受地方的影响，有可能检验质量会有差异。所以一般来说还是更相信大的三甲医院检验科的报告，因为质量控制可能会更好一些。
她做的这些化验倒是基本除外了常见的继发性肾炎的各种原因，所以这个尿相差我觉得更为重要。如果肾小球来源的血尿那么考虑IgA肾病不出外，就不是糖尿病肾病，但如果是均一尿红细胞那就还得找引起泌尿系统出血的原因，就像我上面所说的老年人主要是要除外泌尿系统肿瘤。但是至少目前影像学报告并没有肿瘤方面的提示。
至于说肾康宁和尿毒清这类中成药没有循证医学证据可以改善肾脏的预后，而且这两药主要成分是差不多的，如果实在要吃就选择其中一种，没必要吃那么多。
他目前关键就是肾功能的进展也不一定是非奈利酮导致的，所以还得后续观察，如果在停用非奈利酮的情况下，肾功能也持续的进展，那可能跟源发病有关，还真得冒一定风险做肾活检明确诊断。
还有就是需要结合病史，如果是糖尿病肾病，那蛋白尿的病史应该有比较长的时间，至少是已经有三、四年的蛋白尿，所以就不知道她这几年之间有没有做过尿检，是否之前就有尿蛋白增多的情况？
但是从治疗上讲无论是I gA肾病还是糖尿病肾病都可以遵循我上面所说的治疗原则，就是RAS抑制剂为基础，在这个基础上逐渐加达格列净或非奈利酮。从免疫抑制剂的角度讲，针对她这个年纪以及基础疾病，主要就是推荐雷公藤制剂，相对来说安全性大一些。但是雷公藤制剂跟其他的免疫抑制剂一样，也有一定的副作用，常见的主要是肝损害和白细胞减低，需要至少每个月复查肝功能和血常规。