问题详情

您好，感谢您的信任和咨询。您提供的家人的发病史、详细诊疗经过及影像视频资料已详悉，麻烦您稍等一下，我会在5分钟左右详细回复您的。

这条不要回复，以免损失一条留言咨询的机会，等我回复完了，您再继续留言给我。

详细分析完您亲人的从发病至现在的诊疗经过，结合您咨询里涉及的几个问题，从神经外科专业角度为您详细解答如下：

第一个问题，是否存在脑积水？这个问题的答案，从专业角度来研判，是肯定的。脑积水的诊断明确。

第二个问题，脑积水是什么原因形成的？视频里以及您咨询里提及的有医生判断脑室积水主要是脑萎缩引起的，这个论断从专业角度来说并不具备科学依据，脑萎缩是老年人都避免不了的一个过程，一般来说，脑萎缩后首先积液积水的是脑表面和硬膜下，直接影响到脑室明显扩大而硬膜下无积液积水的情况相对少见，您亲人目前的脑积水，主要原因应予考虑颅内炎性病变所致。

第三个问题，脑积水是否需要手术？（待续）

第三个问题，脑积水是否需要手术？（接上）从专业角度来说，脑积水是否需要手术干预取决于三个方面：第一是患者神志、言语和肢体功能方面近期有无进行性变差，即临床症状决定是否需要手术干预。如果患者上述临床表现持续稳定或者缓慢向好，那目前的脑积水就属于常压填充性脑积水，就只需定期随访不需手术干预，反之则需要尽早评估尽早手术。第二是腰椎穿刺脑脊液压力测定，正常腰穿脑脊液测压的读数是80-180cm水柱，如果腰穿测压实际读数在正常值，只要能确定脑室和腰大池通畅，就不需要手术干预，反之如果实际读数远远高于180，那么就需要尽早评估尽早手术。第三是头颅核磁共振检查，通过检查明确脑室壁和脑室前后角有无水肿性“戴帽征”，如果没有，则提示脑室压力不高，反之则提示脑积水压力明显增高，则需尽早评估尽早手术。

希望我的解答对您有帮助，祝您亲人早日康复，后续若有与健康相关的疑问，欢迎您随时前来咨询。

常规来讲，临床医生为了保证手术干预的决断足够正确，在采取分流手术干预脑积水之前，上述三个方面都是要完善一遍综合评估互相佐证的，以保证治疗方案的正确性和必要性，以及保证患者术后能最大获益。

不仅如此，在分流手术之前，还要对患者全身的相关感染灶进行有效的控制，以确保分流管植入后的安全性，另外通过腰椎穿刺对脑脊液进行常规性状化验、生化指标化验和细菌培养检测，上述指标都在正常和安全范围内才可以进行脑室腹腔内分流手术，这都是避免因分流管分流阀堵塞和感染而导致手术失败的关键步骤。

我非常理解您目前的担心和顾虑，诚如前次回复里提到的，如果经过三方面评估明确脑积水是当前神志情况持续无法醒转的主要原因，那么在积极控制肺部及身体其他部位感染灶的基础上，应该尽早创造手术时间窗尽早行分流手术，因为意识的好转是肺部感染有效控制的最核心因素，持续深度昏迷，从专业角度来说，用再好的抗生素都是无法有效逆转感染状况的。

头颅磁共振和腰椎穿刺在肺部感染和发热的情况下并没有操作禁忌，这一点无需过多担心和忧虑，只需提醒操作医生在腰椎穿刺前强化做好病房环境消毒和操作中的无菌理念操作即可。这两项尤其是第二项腰椎穿刺的测压和脑脊液相关化验及培养对评估目前病情以及后续治疗方案至关重要。

脑室腹腔分流手术属于神经外科入门级手术，手术创伤小、术后恢复快、对颅脑和腹腔的损伤都在安全范围之内，按照目前三甲医院常规改良的术式，头部一般是采用额角或枕角微创钻颅置入分流管脑室端，腹部一般是采用腹腔镜微创打孔将腹腔端固定于肝脏膈面肝圆韧带之上。除此之外其他部位都潜行于皮下，无切口无缝线，手术技术成熟、手术难度较低、手术风险可控。

主诊医生的考虑是有一定道理的，正如我在第一次回复的第三个问题里第二个方面里提及的，腰椎穿刺实际读数是要考虑到上面的脑室和下面的腰大池是否通畅的问题，即要确认脑室和腰大池是通畅的。

在多年临床工作中总结的经验我们发现，因颅内出血或颅内炎症导致的脑积水患者当中，绝大多数都是上下相通的。因此，从专业角度评估和建议，诊断性脑脊液采样还是建议优选腰椎穿刺而不是直接额角穿刺。理由有三方面:

第一个方面，腰椎穿刺位置位于远离头颈部的低位腰椎间隙，即后背部屁股上面一点的位置，行诊断性穿刺时引起颅内感染和颅内出血的风险，远远低于直接额角脑室穿刺。

第二个方面，腰椎穿刺如果发现上下不通，实际上也是一个非常有利于病情评估的结果，采样取的脑脊液进行常规、生化和培养的结果依然具有重要术前评估价值。单就主诊医生提及的顾虑来讲，在临床工作中测得的脑脊液压力无非三种情况:压力过低、压力正常、压力增高。压力过低即可证实上下不通，压力正常列为可能不通、压力增高则不论通与不通都可以锁定脑积水需要分流的诊断。临床上九成以上的概率都是第三种情况，所以从专业角度来说，主诊医生的顾虑并没有太大的必要性，同时，正如前次回复里提到的，腰椎穿刺只是脑积水是否需要手术三大评估项目其中的一项，如果腰椎穿刺测压未获高压力反馈但另两项检查明确脑积水压力增高，那么临床判断的正确性就也是能保证的。

第三个方面，腰椎穿刺是在腰大池附近进行穿刺抽取脑脊液，此处没有脑组织没有脊髓没有重要神经根，只有一束自由漂浮在脑脊液中，穿刺针很难碰到伤到的马尾神经细束，所以诊断性穿刺选在此处，对患者的损伤微乎其微几乎接近于平时静脉输液吊水时打针的损伤。

而直接额角穿刺就不一样了，诊断性穿刺取液若选此处，不但有导致第一方面里提到的脑出血和颅内感染的风险，而且对患者大脑是一个肉眼可见的直接贯穿性损伤，即使经验再丰富的高年资医生，也无法保证百分百一穿即中，换句话说，就像老护士也不能保证给每个人打针输液时都能一针见血一样，多次脑室穿刺风险和损伤更大，因为诊断性取样而直接选择额角穿刺弊远大于利。