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⭐鉴别诊断：肺炎

⭐疾病介绍：
肺炎是肺内的小气囊（肺泡）及其周围组织的感染。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等微生物感染引起，也可以因接受放射线照射、吸入异物等原因引起。常见表现有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛等。

⭐⭐⭐肺炎类型：
⭕1.按照肺炎波及的部位分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎；
⭕2.按照病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原体所致肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎及理化因素所致肺炎；
⭕3.按照患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。


⭐⭐⭐常见病因：
⭕1.肺炎是由不同微生物引起的——包括细菌、病毒、分枝杆菌、真菌和寄生虫。细菌性和病毒性肺炎比分枝杆菌、真菌或寄生虫性肺炎更常见。具体的微生物取决于患者的年龄、健康状况、所处位置以及其他因素。可能涉及多种微生物。例如，流感（病毒感染）通常会并发细菌性肺炎。
⭕2.气道和小肺气囊会不断暴露在微生物下。鼻子和喉咙充满细菌，有时充满病毒，人们经常会从空气中吸入或从消化道、口腔或喉咙吸入少量的这些生物。


⭐⭐⭐常见症状：
⭕1.不同病因导致的肺炎，其临床表现略有差异，主要的表现有咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛、呼吸困难等。
⭕2.危重患者还可能出现缺氧、烦躁、呼吸衰竭、休克（晕厥、血压下降、意识丧失）、少尿、肾功能衰竭等表现。



⭐⭐⭐相关检查：
当出现咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状时，需要怀疑肺炎并及时就诊，医生会进行仔细的体格检查（包括测体温、肺部听诊等），并结合一些抽血化验、影像学检查结果来诊断肺炎。常用的检查有：
⭕1.血常规：是诊断肺炎的主要手段之一，通过白细胞计数、中性粒细胞计数、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原等检查结果，来判断是否有细菌感染、感染的严重程度，还可动态反映肺炎治疗的效果。
⭕2.血气分析：判断肺炎患者呼吸功能是否异常。
⭕3.肺功能检查：肺功能检查对肺炎的早期诊断、观察疗效和判断预后有重要的临床意义。
⭕4.胸部 CT：可以清晰地查看肺组织的细微结构，用于 X 线和一般检查难以确定的其它可疑病变。
⭕5.病原学检查：包括痰涂片和痰培养，是诊断细菌性肺炎类型最常用的方法，但敏感性和特异性不高，多在抗生素应用之前留取，以便医生有针对性的，采用对病原体敏感的药物进行治疗。

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⭐鉴别诊断：小儿咳嗽

⭐疾病介绍：小儿咳嗽是儿童呼吸系统疾病中常见的症状，是由于异物、分泌物刺激呼吸道黏膜，产生的反射性气道防御动作。主要症状为咳嗽，可以是干咳无痰或是有痰（每日痰量＞10ml定义为湿咳），可伴有咽痛、头痛、发热、乏力等表现，过敏引起的咳嗽还会有鼻塞、流涕、打喷嚏等症状表现。按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。

⭐⭐⭐中国儿童慢性咳嗽的常见病因是：
⭕1.咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma,CVA)：咳嗽变异型哮喘，是指以慢性刺激性咳嗽（咳嗽症状持续 8 周 / 儿童 4 周以上）为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。

⭕2.上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）：又称鼻后滴流综合征，是指由于鼻部疾病引起分泌物，倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。除咳嗽、咳痰外，还可有感冒表现，如鼻塞、鼻涕，频繁清嗓子、咽后壁有粘液附着和鼻后有滴流感或异物感。

⭕3.感染后咳嗽(post- infectious cough, PIC)：急性上呼吸道感染简称「上感」，是指由病毒、细菌等致病微生物引起的鼻、咽、喉部的急性炎症。常见表现有打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、咽喉痛、发烧等。感染后咳嗽指的是呼吸道感染的急性症状消失后，仍存在迁延不愈的咳嗽症状，通常发生于呼吸道感染后的 3～8 周。主要表现为阵发性、刺激性干咳，可伴少量白色痰液。接触冷空气、花粉或运动后可诱发或加重咳嗽症状。多数患者可自愈，但也有患者咳嗽持续 8 周以上。

⭕4.应重视不同年龄段儿童慢性咳嗽病因的差异，
①＜6岁儿童慢性咳嗽病因常见的是PIC、CVA和UACS。
②婴幼儿慢性咳嗽要警惕支气管异物吸入的可能；气道异物吸入主要分布在1岁以下儿童（占比50%）。
③≥6岁儿童慢性咳嗽病因则以UACS和CVA为主，心因性咳嗷或多病因性咳嗽的比例随龄增长逐渐增加。心因性咳嗽在6~14岁儿童多见。


⭐⭐⭐相关检查：
⭕1.影像学检查：包括胸部 X 线片、胸部 CT 检查，还可能进行鼻窦部 CT、核磁共振检查，用于排除上下呼吸道、心脏等部位的器质性病变。
⭕2.肺功能检查：包括常规的肺通气功能检查，医生会用鼻夹夹住患者的鼻子，而后患者咬住连接于专业仪器的口嘴，用口进行呼吸。为了明确哮喘，患者还可能要做支气管舒张试验或支气管激发试验。
⭕3.支气管镜检查：怀疑气道发育畸形、异物（包括气道内生异物、痰栓）等引起的咳嗽应进行支气管镜检查。


⭕中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南对儿童咳嗽做了如下说明：
①不推荐急性咳嗽（咳嗽时间＜2周）患儿常规使用支气管舒张剂治疗。支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽，且过量可能引起如震颤、心动过速等不良反应，故不推荐常规使用。
②对于疑似咳嗷变异性哮喘（咳嗽时间＞4周）患儿，推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗。
③不推荐急性咳嗽（咳嗽时间＜2周）患儿常规使用镇咳药治疗。咳嗽是正常的保护反射，有利于痰液排出，防止痰液堆积。



⭐⭐⭐⭐儿童咳嗽特点：

⭕1.夜间咳嗽可能由哮喘或鼻后滴漏引起。
⭕2.睡眠开始和早晨醒来时的咳嗽通常是由鼻窦发炎（鼻窦炎）引起的。
⭕3.午夜咳嗽与哮喘更相符。
⭕4.犬吠样咳嗽提示喉炎，有时是病毒性上呼吸道感染遗留下的咳嗽。
⭕5.无其他症状的儿童突然出现咳嗽提示可能吸入异物。
⭕6.与很多人所想的情况相反，黄痰或绿痰或者浓痰或稀痰并不有助于区分细菌感染与其他原因。


⭐⭐⭐小儿咳嗽可采取如下措施缓解：
⭕1.如孩子咳嗽剧烈，痰液阻塞呼吸道，排出困难，建议及时就医，化痰药并不会缩短整个
咳嗽自然过程，而且小年龄的儿童不会吐痰，单纯把痰液稀释，反而可能引起咳嗽更加明显。
⭕2.做好室内通风，保证环境的清洁，可减少灰尘及病原体对孩子的刺激。还可应用加湿器或在室内放一盆水增加空气的湿度，湿润呼吸道黏膜，有助于咳嗽的缓解。
⭕3.让孩子多喝温水，有助于稀释痰液，促进痰液排出。多饮水还可加快孩子的体液循环，增强新陈代谢，有助于疾病的恢复。
⭕4.如果孩子痰液阻塞呼吸道的情况严重，家长可轻拍孩子的背部，帮助孩子排痰。
⭕5.良好的休息有助于孩子疾病的恢复，家长应避免带孩子去人群嘈杂、拥挤、通风不良的场所，以免孩子接触二手烟、灰尘、病原体等加重咳嗽的因素。
⭕6.需要注意的是，如果上面这些措施都不能缓解小儿咳嗽，或者咳嗽加剧了，需要及时前往医院就诊，进一步明确病因。




⭐⭐⭐小儿咳嗽如下情况应去医院就诊：
⭕1.咳嗽伴有高烧（38℃以上），伴有失眠、食欲减退，提示肺炎，应立即就医。
⭕2.阵发性呛咳，程度剧烈，伴随呼吸困难、缺氧、窒息、喘鸣等表现，提示吸入异物，应立即就医。
⭕3.咳嗽伴随呼吸急促、缺氧甚至发生紫绀（皮肤、黏膜呈青紫色），出现三凹征（吸气时颈部、胸部、肋间出现凹陷），应立即就医。
⭕4.咳嗽伴随生长发育异常，且发现手指或脚趾末端膨大，似鼓槌状，提示严重肺部疾病和先天性心脏病，应立即就医。
⭕5.咳嗽伴随脓痰，咯血，应及时就医。
⭕6.在幼儿园、学校等场所中，咳嗽常呈聚集性发作，应及时就诊。


⭐⭐⭐如下情况下，可先留家观察不立即送诊：
⭕1.运动、紧张后的轻微咳嗽。
⭕2.只在清晨发作的短暂咳嗽。
⭕3.咳嗽虽伴随低烧（36.5℃~38℃）、痰量大，但精神良好，可能是由普通感冒引起。这种情况先缓解发热，热退以后再缓解咳嗽。

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⭐鉴别诊断：鼻后滴漏综合征

⭐疾病介绍：上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Syndrome ，UACS）又称鼻后滴流综合征，是指由于鼻部疾病引起分泌物，倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。除咳嗽、咳痰外，还可有感冒表现，如鼻塞、鼻涕，频繁清嗓子、咽后壁有粘液附着和鼻后有滴流感或异物感。往往有如下伴随临床表现：
⭕1.过敏性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。
⭕2.鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。
⭕3.变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。
⭕4.非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。
⭕5喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
鼻后滴漏综合征是多种疾病的临床综合征，其病因较为复杂。其病因与普通感冒、过敏性鼻炎、其它非过敏性鼻炎、慢性鼻炎-鼻窦炎及咽喉部疾病（如慢性咽喉炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等）咽部反流相关。

⭐⭐⭐诊断标准：
⭐结合现有的指南建议，诊断建议参考以下标准 :
⭕1.慢性咳嗽，以白天为主，体位变化时症状明显，入睡后较少;
⭕2.有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史，如鼻塞、流鼻涕或鼻涕倒流感，咽干、咽痒、咽异物感及喜清咽（清嗓子）；
⭕3.辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断，如电子鼻咽镜检查，鼻窦CT检查。
⭕4.针对病因治疗后，咳嗽可缓解。


⭐⭐⭐上气道咳嗽综合征的咳嗽发病机制：
目前国际上比较公认的 UACS 的发病机制有以下几方面：
⭕1.分泌物后流直接刺激喉、会厌、 声门的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽；
⭕2.持续存在的炎症， 使气道上皮下的刺激感觉兴奋阈值低于正常人， 咳嗽反射比正常人更敏感；
⭕3.黏膜损伤导致上皮下咳嗽感受器暴露， 微小刺激即可激惹感受器引起咳嗽；
⭕4.炎症反应使神经末梢对各种物理、化学刺激的敏感性增高；
⭕5.炎症使气管平滑肌痉挛，小气道收缩进一步刺激末梢咳嗽感受器， 引起咳嗽反射；
⭕6.鼻腔和鼻窦黏膜感觉神经末梢富含神经肽和神经递质，神经源性炎症反应导致上下气道黏膜的高反应性；
⭕7.炎性介质、 细胞因子和嗜酸粒细胞所产生的颗粒蛋白等经血循环进入下气道加重黏膜炎症。

⭐治疗建议：
⭕鼻腔冲洗：
生理盐水（40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量）
【FDA批准用法用量】每侧鼻腔至少200 mL温盐水，必要时、每日或一日多次进行。


⭕糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻
⭐适用于治疗成人、青少年和 3 至 11 岁儿童季节性或常年性鼻炎，对于曾有中至重度季节性过敏性鼻炎症状的患者，主张在花粉季节开始前 2-4 周用本品作预防性治疗。
⭐用法用量：3 至 11 岁儿童: 常用推荐量为每侧鼻孔 1 揿（每揿为 50 μg），一日 1 次（总量为 100 μg）。


⭕孟鲁司特钠咀嚼片
⭐适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状（2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎）。
⭐用法用量：6至14 岁过敏性鼻炎儿童患者每日一次，每次一片（5 mg）。2至5岁过敏性鼻炎儿童患者每日一次，每次一片（4 mg）。喝了易瞌睡，睡前喝。

⭐⭐⭐急性鼻窦炎是否要用抗生素的重要诊断标准：尽管大多数社区获得性急性鼻窦炎是病毒性的且可以自愈，由于临床区分病毒和细菌感染的难度，很多患者，之前是给予抗生素治疗的。然而，随着当前对抗生素耐药性的担忧，导致了抗生素的使用更有选择性。符合以下症状应开始使用抗生素治疗：

⭕1.轻度至中度症状持续时间＜10 天（急性病毒性鼻窦炎，不建议使用抗生素）；症状持续时间＞10 天，但＜4 周（急性细菌性鼻窦炎，可以使用抗生素）
⭕2.症状严重（例如，发烧≥39°，剧烈疼痛）持续3～4天（可以使用抗生素）；
⭕3.初始的典型病毒性上呼吸道感染改善后，鼻窦炎症状却恶化（急性细菌性鼻窦炎，可以使用抗生素）；伴脓性鼻分泌物。




⭐治疗建议：由于孩子病情尚未达到上述抗生素使用标准，目前可以先对症治疗：

⭕糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻
⭐糠酸莫米松为鼻喷剂为鼻喷糖皮质激素，鼻喷糖皮质激素是最重要的局部抗炎药物.近年研究表明.无论是控制整体症状还是鼻局部症状,单独使用局部糖皮质激素的效果均优于单独使用阿莫西林克拉维酸钾或头孢。二者联合使用可以提高疗效缩短病程。糠酸莫米松适用于治疗成人、青少年和 3 至 11 岁儿童。
⭐用法用量：3 至 11 岁儿童: 常用推荐量为每侧鼻孔 1 揿（每揿为 50 μg），一日 1 次（总量为 100 μg）。


⭕达芬霖（盐酸羟甲唑啉喷雾剂）
⭐适应症：适用于患有急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、肥厚性鼻炎的 2-6 岁儿童。
⭐用法用量：喷鼻。2-6 岁儿童每次每侧 1-3 喷，早晨和睡前各一次。


⭐⭐⭐自发病之日算起，如果10天后孩子仍有持续性流黄脓涕的现象则考虑为细菌感染，需要加用抗菌药物：

⭕阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂（2周）
⭐针对上呼吸道常见致病细菌导致的急性细菌性鼻窦炎，美国疾病控制中心推荐的首选药物为全身使用阿莫西林＋克拉维酸钾、二代头孢菌素类抗生素。使用时间为7～14 天。局部使用抗生素冲洗没有治疗作用。
⭐用法用量：由于阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂的品种较多，具体用法用量可参照说明书使用。