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上午好，感谢信赖！

从病史来看，考虑是慢性肾衰竭，这个阶段的肾病，治疗的主要目的并不是让肾病痊愈（这个目前做不到），而是尽量延缓肾病进展，让肾衰竭走的更慢一些，同时防治肾衰引起的一系列并发症。

患者肾衰竭的病因不清楚，推测有可能是高血压引起的肾病，这个属于常见的因素。从这个角度来看的话，控制血压就是很重要的地步，我没看到患者血压的控制情况，但是有看到患者在吃降压药，如果能控制在 140/80左右，那应该是很好的。

至于至灵胶囊、百令片这些中成药，并无充分证据对于慢性肾衰竭有帮助，我觉得没必要吃了。

保护肾脏的其他措施包括：低盐饮食（每日盐低于6g），避免高蛋白饮食，适当喝水（肾脏最怕缺水，但患者有心脏疾病，需要根据尿量来量出为入计算喝水量，简单的估计就是上一天的尿量加上500ml，比如今天一天排尿1500ml，那么第二天连饭菜在内一共可以喝2000ml的水），避免感冒（感冒等经常加重肾病），注意用药安全（一些感冒药、止痛药、消炎药甚至中药，都是有肾毒性的，使用不明药物之前可以咨询一下肾科大夫）。

没看到患者的贫血资料，但是看到在补铁，如果轻度贫血，可以先补铁治疗。如果贫血严重，除了补铁，还需要补充促红素或者使用罗沙司他/恩那度司他等治疗贫血，这个贫血有一部分是因为肾衰竭引起的并发症。

患者还反复有尿路感染，不知道泌尿系超声做了没有，包括双肾输尿管及前列腺，有没有尿频尿急尿痛，发烧等症状？老年人出现尿白细胞升高比较常见，如果没有症状，仅仅尿检有细菌，不一定需要抗生素治疗的。如果有症状，那么建议在使用抗生素前留取清洁的中段尿做尿培养，已经使用抗生素的需要停药一周以上再留取尿培养，根据药敏结果选择合适的抗生素，而且要注意患者有肾功能不全，避免使用肾毒性大的抗生素，部分抗生素还需要调整剂量。

患者反复有高钾，和肾衰竭排钾功能受限以及药物等有关，停氯沙坦钾是对的，各种补充剂里可能也有不少钾，不要乱吃也是对的。日常饮食中也要低钾饮食，一些含钾高的食物，比如香蕉，橙子，猕猴桃以及一些坚果、菌菇类都是尽量减少食用。如果营养科能针对肾衰竭专门配置代餐肯定是更好啦，市场上也有专供肾衰竭的蛋白粉之类。其实鸡蛋的蛋白也是很好的蛋白补充剂，我经常建议患者每天可以吃6-7个鸡蛋蛋白的量，价格也不会很贵，也有很好的营养价值。

维生素D不能随便吃了，肾衰竭需要评估一下钙磷以及甲状旁腺激素的结果，根据结果来决定要不要使用活性维生素D。

湿疹我不会看，这个听皮肤科医生的意见。

对了，也不要用低钠盐，低钠盐含钾比较高，不适合患者，就用普通的雪花盐即可。

以上意见供参考，希望对你有帮助，祝一切安好！

血肌酐从3月的 242 升到5月的 290，这个速度很难说是 急性加重或者说 慢性+急性，因为有时肾病本身也会进展。相关的信息里，氯沙坦钾有可能会造成血肌酐的升高，但是这个药物似乎并不是刚开始吃，而是已经吃过很长一段时间了，只能是说有这个风险。另外的话，感染，以前可能存在的容量不足等都有可能。

百令不是降肌酐的，目前没有什么药物能直接降低血肌酐，要是有这个药物，全世界就不需要透析了，都来吃这个药物就够了。控制血肌酐要从控制血压，避免相关肾损伤的因素等来进行。慢性肾病到了这个地步，已经无法逆转，甚至无法停在当前境界，而是一定会升高，我们能做的就是尽量让升高的速度变得更慢。

肾小球滤过率低也是肾衰竭的表现，治疗的大体原则都在上面说过了。

这个代餐可以先吃，后面需要监测电解质和营养指标。

抗生素的话，单哌拉西林是不行的，需要哌拉西林/他唑巴坦，另外大部分头孢类也是敏感的，常用的有头孢哌酮舒巴坦等。比如头孢曲松的话，这个不用调整剂量，每天 2.0g就可以，如果是头孢哌酮舒巴坦，需要看当地有什么规格的，这个规格太多，但是总体原则是需要减量，不能用正常剂量。

如果一定要吃水果的话，可以选择含钾不多的水果，比如蓝莓，苹果等，需要说明的是，这些水果只是含钾不特别多，不是没有钾，总量吃多了还是会有高钾风险的，患者的肾脏已经没法排除足够的钾了，每吃进去的钾都有风险。

钾正常后先停环硅酸锆钠，但是需要一周后再复查血钾看看，到时再决定平时要不要长期吃降钾的药物。

强力枇杷露可以吃。

感冒有些是细菌感染，有些是病毒感染，没有通用的药物。细菌感染可以使用头孢类等抗生素，剂量大部分需要调整；病毒感染有些事没有特效药的，甲流乙流新冠等可以吃特效药。

药用炭是起吸附作用，有一定的作用，但无实质性帮助。复方酮酸有争议，国内的很多学者认为可以改善氮质血症，改善营养状态，也属于常用的，可以吃。

抗病毒颗粒、999感冒灵冲剂这类药物尽量少用吧，有一些里面可能含有类似布洛芬等对肾不好的成分，更主要的是，这类药物只是名字看上去抗病毒，并不是真正的抗病毒药物，多喝水多休息也有增强抵抗力从而抗病毒的作用。

中医我不熟悉，看中医当然没问题，但是建议找正规的中医师。中医目前也不可能违背客观规律让一个慢性肾衰竭治愈，而且服中药期间更要注意血钾的问题。

尿路感染如果没有症状，么有发烧之类，可以不用抗生素，即使尿培养有细菌也是可以不用的。无症状细菌尿对健康的影响不大。如果有症状，伴有发烧等，初治效果不好的话，可以升级抗生素，比如使用美罗培南等。老年人尿里出现白细胞以及细菌，比较常见，不是都要抗生素治疗的。

代餐这些是根据患者实际情况来的，能满足每天的人体需求，就可以了，如果代餐不够的话，就需要额外补充蛋白质。建议每天摄入的蛋白质在 50-60g左右。

尿蛋白不用处理了，一方面肾病会有蛋白尿，更主要的是患者尿路感染，白细胞多，这个也会引起蛋白尿的，蛋白尿本身量不大，这么大年龄没必要去专门处理了，监测就行。

今天或者明天需要先复查血钾，血钾正常后停利备卓，一周后再复查血钾。

肾功能电解质血常规是每个月都要查的。

患者的贫血单靠补铁已经不够了，可以每周打促红素，或者口服罗沙司他/恩那度司他，现在也有长效制剂，每个月或者半个月打一针即可。