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⭐⭐⭐儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）
来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2022年4月第57卷第4期 ChinJOtorhinolaryngol Head Neck Surg，April2022，Vol.57，No.4


⭐⭐⭐疾病介绍：变应性鼻炎（AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。


⭐⭐⭐临床分类：关于儿童AR的分类，目前仍主要基于发病季节、病程和其对生活质量的影响程度。这些分类和基本临床分型可被认为是AR的基本表型，目前有关儿童AR内在型的研究尚无证据支持。
一、按过敏原种类分类
⭕1.季节性AR∶症状发作呈季节性，常见过敏原为为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响。
⭕2.常年性AR∶症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原。
二、按症状发作时间分类
⭕1.间歇性AR∶症状发作<4d/周，或<连续4周。
⭕2.持续性AR∶症状发作≥4d/周，且≥连续4周。
三、按疾病严重程度分类
⭕1.轻度AR∶症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响。
⭕2.中-重度AR∶症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。


⭐⭐⭐诊断：
儿童AR诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果。
一、症状
儿童AR症状的发作和持续时间不尽相同。当鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项以上（含2项）、每日症状持续或累计1h以上时，可根据症状进行初步诊断。
⭕1.鼻塞∶通常为儿童AR最突出的症状，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧，轻重程度不一，进食或睡眠时表现明显。
⭕2.流涕∶大量清水样涕，有时可不自觉地从前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼儿通常不会擤鼻涕，而表现为反复吸鼻、咳嗽及清嗓等。
⭕3.鼻痒∶常为异物感或蚁行感，患儿可频繁揉鼻。“变应性敬礼”（allergic salute）为儿童AR的特殊动作，患儿由于鼻痒、鼻塞等不适症状，经常用手向上推移鼻尖或鼻翼。
⭕4.喷嚏∶每天可数次阵发性发作，每次常多于3个，多在晨起、夜晚或接触过敏原后出现。
⭕5.其他症状∶鼻出血是儿童AR另一较为多见的症状，可在白天或夜间发作，多易止，部分患儿以鼻出血为主要症状就诊。眼痒、眼红等症状也可在患儿中出现，部分同时有湿疹、哮喘等变应性疾病的相关症状。低龄患儿的AR症状多不典型，可引起食欲下降、喂养困难或睡眠呼吸障碍。此外，一些认知和精神问题也可能与AR相关，包括注意力缺乏、多动和运动能力下降等。

⭐⭐⭐治疗：

一、环境控制
环境控制的目的是避免或减少接触过敏原和各种刺激物。环境控制对儿童比对成人更重要也更有效，许多儿童AR症状可以通过环境控制得以明显改善。2岁以后对猫狗宠物皮屑严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿不再饲养或远离宠物后，其过敏症状也会明显改善甚至消失。对春季或秋季花粉严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿从中国北方移居到南方后，其症状明显改善甚至消失；对尘螨、蟑螂或真菌严重过敏的AR伴哮喘或特应性皮炎患儿从南方移居到北方（特别是冬季）后，其症状显著改善。农村或农场生活环境在一定程度上可减少儿童AR发病，而城市生活环境则为儿童AR的发病危险因素。

⭕二、药物治疗
由于儿童生长发育的特殊性，其生理特点有别于成人。治疗儿童AR的药物种类与成人相同，但药物在儿童体内的代谢和作用特点与成人差别较大。在采用药物治疗时，应注意各类药物的年龄限制，针对不同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量。除疗效外，还需重点关注药物的不良反应及对生长发育的影响。
（一）糖皮质激素
①糖皮质激素具有显著的局部抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎症均有效。其作用机制包括快速效应（非基因组机制）和基因效应（基因组机制），快速效应可在短时间内控制急性炎症，缓解症状；基因效应需数日至数周起效，可持续控制炎症状态。鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，其对AR患者的所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗儿童AR最有效的药物。
②鼻用激素可用于轻度AR和中-重度间歇性AR 的治疗，按推荐剂量每天喷鼻1~2次，疗程不少于2周；对于中-重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。
③鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用激素短期治疗（疗程2~12周）的鼻出血发生率不到10%，且多为轻度，与安慰剂比较无明显差异，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20%④掌握正确的鼻腔喷药方法（如避免朝向鼻中隔喷药）可以减少鼻出血及鼻中隔穿孔的发生。鼻用激素长期治疗（1年）对儿童的下丘脑-垂体-肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响，但仍应注意发生全身不良反应的潜在风险。临床推荐使用全身生物利用度低的鼻用激素，注意各类药物的年龄限制和推荐剂量，治疗过程中需注意定期监测儿童身高等生长发育指标。对于AR伴哮喘的患儿，同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时需特别注意不良反应的叠加效应。不推荐鼻腔注射和全身使用糖皮质激素治疗儿童AR。


（二）抗组胺药
①组胺为AR发病的核心炎性介质。H1抗组胺药（简称抗组胺药）通过竞争性结合组胺H1受体，抑制其生物学效应，可缓解AR的喷嚏、流涕和鼻痒等症状 ，包括口服和鼻用两种剂型。
②口服抗组胺药分为第一代和第二代，临床推荐使用第二代口服抗组胺药，其血脑屏障穿透性低，可减少对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡等不良反应少见，某些药物具有治疗6~11月龄AR或其他变应性疾病患儿的安全性研究证据第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，起效较快、持续时间长，为治疗儿童AR的主要药物。按推荐剂量每天口服1次，睡前服用，疗程不少于2周。对花粉过敏的患儿，推荐在致敏花粉播散前2~4周开始进行预防性治疗。第一代口服抗组胺药具有明显的抗胆碱能作用、中枢抑制作用及对认知功能的潜在影响，不推荐使用。
③鼻用抗组胺药的疗效与第二代口服抗组胺药相当，在鼻塞症状的缓解上优于口服剂型，且起效快，临床推荐使用。按推荐剂量每天喷鼻2次，疗程不少于2周。不良反应为局部苦感和较少见的鼻部烧灼感、鼻出血等，喷鼻时应注意使用方法，避免朝向鼻中隔喷药。

（三）抗白三烯药
①半胱氨酰白三烯是在变态反应过程中由脂质代谢产生的含有半胱氨酰基的一大类脂质炎性介质的统称，其主要病理生理作用是刺激血管平滑肌扩张和血管通透性增加、促进嗜酸粒细胞的趋化和聚集、刺激黏液分泌，是产生鼻塞、流涕等鼻部症状的核心炎性介质。白三烯受体拮抗剂可竞争性结合1型半胱氨酰白三烯受体，阻断白三烯的生物学作用，发挥拮抗变态反应的作用。
②白三烯受体拮抗剂对儿童AR具有重要治疗作用，临床推荐使用。按推荐剂量每天口服1次，睡前服用，疗程不少于4周。白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，尤其在合并哮喘、腺样体肥大及上气道咳嗽综合征的儿童AR患者中推荐使用。单独评估白三烯受体拮抗剂治疗儿童AR的高质量临床研究较少，参考孟鲁司特治疗儿童哮喘疗程长达48周的两项研究除了可改善哮喘的临床症状外，对合并的AR也有良好的治疗效果和安全性。meta分析显示，孟鲁司特单独使用对AR患者（包括儿童）的症状和生活质量均有明显改善作用，对夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的效果优于第二代口服抗组胺药。白三烯受体拮抗剂临床上治疗AR时可以单独应用，但更常与抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。
③白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干等。2020年美国食品药品监督管理局发布了关于白三烯受体拮抗剂相关神经精神事件（如噩梦、非特定性焦虑、睡眠障碍、失眠和易怒等）风险的安全警告，提示在长期治疗儿童AR的用药过程中应加强随访观察，对潜在的不良反应予以足够重视。

⭐⭐⭐⭐治疗方案：
⭕鼻腔冲洗：
生理盐水（40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量）


⭕糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻
⭐适用于治疗成人、青少年和 3 至 11 岁儿童季节性或常年性鼻炎，对于曾有中至重度季节性过敏性鼻炎症状的患者，主张在花粉季节开始前 2-4 周用本品作预防性治疗。
⭐用法用量：3 至 11 岁儿童: 常用推荐量为每侧鼻孔 1 揿（每揿为 50 μg），一日 1 次（总量为 100 μg）。


⭕孟鲁司特钠咀嚼片
⭐适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状（2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎）。
⭐用法用量：6至14 岁过敏性鼻炎儿童患者每日一次，每次一片（5 mg）。2至5岁过敏性鼻炎儿童患者每日一次，每次一片（4 mg）。喝了易瞌睡，睡前喝。


⭕氯雷他定糖浆
⭐用法用量：
·口服。
·成人及 12 岁以上儿童: 每天 1 次，一次两茶匙（10 毫升）。
·2 岁-12 岁儿童:
体重 ＞ 30 公斤: 每天一次，每次两茶匙（10 毫升）。
体重 ≤ 30 公斤：每天一次，每次一茶匙（5 毫升）。

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⭐其他方案：
免疫治疗：免疫治疗（既脱敏治疗）对季节性鼻炎的效果优于常年性鼻炎，可用于：1.症状严重；2.无法避免过敏原；3.药物治疗效果不佳，对严重的、难治性的鼻炎可能需要脱敏治疗。应该在花粉季节结束时立即开始脱敏治疗花粉过敏的患者。在花粉季节进行脱敏治疗，不良反应会增加，因为此时机体已达到最强的过敏状态。

⭐手术治疗（仅适用于重度过敏性鼻炎成年患者）：
翼管神经切断术：该手术主要是针对抗过敏药物及脱敏治疗均无效的成年过敏性鼻炎患者（儿童患者不适用）。临床观察显示，双侧翼管神经切断术对药物治疗无效的中-重度持续性AR具有明显疗效，术后6个月、1年和3年患者鼻部总体症状和生活质量均得到显著改善。

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⭐鉴别诊断：腺样体肥大

⭐疾病介绍：常见于儿童的肿大和发炎的腺样体肥大会引起呼吸困难，并导致睡眠障碍和耳部反复感染。儿童腺样体增大可能是因为感染。腺样体肥大偶尔会导致呼吸困难或吞咽困难，有时会反复出现耳部或鼻窦感染或阻塞性睡眠呼吸暂停。腺样体肥大的诊断基于鼻咽镜检查和影像学检查。如果存在细菌感染，可以使用抗生素；有时，如果感染反复发生，则可切除腺样体。腺样体是淋巴组织的集合，鼻通道在此处与咽喉部相连。它们通过捕获通过咽喉入的细菌和病毒并产生抗体来帮助保护人体免受感染。腺样体在 2 至 6 岁的儿童中最大。


⭐⭐⭐相关检查：
⭕1.X线鼻咽侧位片检查：图象显示有腺样体肥大。鼻咽项后壁软组织局限性增厚，气道受压呈细条状变窄，甚至闭塞。周围骨质无破坏。A/N比值测量：是目前临床上最常用的一种方法，能良好的反应腺样体大小，及腺样体占鼻咽腔气道的程度。
⭐中华放射学杂志标准 A/N比值：
考虑到儿童在2~12岁期间腺样体有生理性肥大，因地域、年龄、个体差异，以上各组标准稍有差别。
①0.5-0.6为正常；
②0.61-0.70为中度肥大；
③0.71以上为病理性肥大；
④0.80以上为显著肥大；
⭕2.纤维/电子鼻咽镜检查：鼻咽项及后壁有腺样体增生肥大。
⭕3.鼻咽CT、MRI扫描，判断腺样体大小，还可与鼻-鼻窦炎、鼻咽部肿瘤鉴别。
⭐根据纤维/电子鼻咽镜显示腺样体阻塞后鼻孔的程度，腺样体肥大分为四度：
Ⅰ 度：腺样体阻塞后鼻孔≤25％；
Ⅱ 度：腺样体阻塞后鼻孔26％-50%；
Ⅲ 度：腺样体阻塞后鼻孔51%-75％；
Ⅳ 度：腺样体阻塞后鼻孔＞75％。

⭐⭐⭐腺样体肥大并发症
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是儿童期常见的睡眠呼吸障碍性疾病，引起儿童OSAHS的确切病因尚不完全清楚，目前儿童OSAHS最常见的病因为上呼吸道的阻塞，其中腺样体肥大是OSAHS发病的一个重要因素。

⭐⭐⭐腺样体肥大临床表现
⭕1.与睡眠呼吸障碍相关症状：腺样体肥大是引发儿童OSAHS最常见的病因，当腺样体肥大时，最常表现出与睡眠呼吸障碍相关的症状。肥大的腺样体阻塞后鼻孔，使气流通过鼻腔时受限，表现为睡眠期问打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻翼煽动、汗出过多、遗尿及体位异常等症状，若长期张口呼吸，还可导致“腺样体面容”。研究发现腺样体肥大是引发儿童OSAHS的原因之一，当这一病因被去除后，患儿的睡眠鼾声、呼吸暂停次数等症状可得到明显缓解。
⭕2.腺样体肥大患儿可出现生长发育迟缓，注意力不集中，记忆力下降，学习困难，多动障碍，焦虑，抑郁等症状，可能与患儿夜间缺氧及频繁觉醒导致睡眠结构异常相关。
⭕3.研究发现OSAHS患儿生长激素水平，发现OSAHS患儿生长激素的分泌水平明显低于对照组，但对患儿行扁桃体+腺样体切除术后，生长激素水平与术前对比，有显著上升，与对照组差异无显著性。
⭕4.OSAHS儿童常伴有精神障碍及认知缺陷，包括行为问题、学习困难及注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。ADHD在儿童期很常见，患病率约3％～16％，并认为是多动症、抽动症的重要病因。

⭕手术治疗：
⭐⭐⭐国内外学者一致认为，腺样体切除术是儿童OSAHS的首选治疗方法。
⭐对于由于腺样体肥大导致阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎等继发病症者，应手术切除腺样体组织。
⭐手术可采用内镜辅助下经鼻、经口切吸钻或等离子射频消融法进行，传统的腺样体刮匙刮除法已较少采用。

⭐⭐⭐⭐腺样体术后会不会复发：
存在一定的复发几率，其中 5～8 岁儿童的复发率高达 5.75％（每 100 个 5～8 岁的腺样体切除后儿童，约有 5～6 个会复发）。由于腺样体的特性，它是一团淋巴组织，没有完整的包膜，切除的部位是大部分的腺体组织，存在淋巴组织增生的情况，但是就算是增生，术后也不会回到切除前的大小，一般来说没有引起相关症状，只需密切观察配合适当保守治疗即可，无需再次手术。