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⭐鉴别诊断：过敏性鼻炎

⭐疾病介绍：变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎，是鼻黏膜接触过敏原后发生的过度的自身防御反应，是一种常见的慢性疾病。主要治疗方法包括避免接触过敏原、药物治疗、脱敏治疗等 ，手术仅作为变应性鼻炎的辅助治疗方法。变应性鼻炎虽然目前尚不能彻底治愈，但如果治疗恰当，患者的生活质量可以不受影响。

⭐⭐⭐临床表现：典型症状为一阵阵地打喷嚏、流清水样鼻涕、鼻痒和鼻塞。变应性鼻炎常伴随有支气管哮喘、过敏性结膜炎等过敏性疾病。


⭐⭐⭐常见病因及并发症：
⭕1.根据发病时间将病因分类：
①季节性变应性鼻炎： 如「花粉症」，一般发生在花粉播散的季节；
②常年性变应性鼻炎： 由尘螨、蟑螂、动物皮屑、以及某些职业性过敏原等常年存在于周围环境中的过敏原引起。
⭕2.变应性鼻炎常伴随有支气管哮喘、过敏性结膜炎等过敏性疾病：
①支气管哮喘：变应性鼻炎患者伴随有哮喘，表现为反复发作的喘息、咳嗽、气急和胸闷。
②过敏性结膜炎：表现为眼痒、流泪和眼红等眼部症状，有时还可伴有外耳道、软腭以及咽部发痒。

⭐⭐⭐相关检查：
⭕1.皮肤试验
⭐变应原皮肤试验是确诊IgE介导的Ⅰ型变态反应的重要检查手段，称为变应原体内检测，主要方法包括皮肤点刺试验（SPT）和皮内试验。SPT具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，因而对AR的诊断可提供有价值的证据，且可用于儿童和老年人，临床推荐该方法。测试的过敏原包括花粉（季节性鼻炎）、尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌及其他（常年性鼻炎）。

⭕2.血液检查
⭐血清总IgE检测：皮肤试验结果偶尔无法判断或患者无法进行皮肤试验（如患者服用某些干扰试验的药物），则需进行过敏原特异的血清IgE检测。

⭐⭐⭐⭐治疗方案：
⭕鼻腔冲洗：
生理盐水（40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量）


⭕糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻
⭐适用于治疗成人、青少年和 3 至 11 岁儿童季节性或常年性鼻炎，对于曾有中至重度季节性过敏性鼻炎症状的患者，主张在花粉季节开始前 2-4 周用本品作预防性治疗。
⭐用法用量：3 至 11 岁儿童: 常用推荐量为每侧鼻孔 1 揿（每揿为 50 μg），一日 1 次（总量为 100 μg）。


⭕孟鲁司特钠咀嚼片
⭐适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状（2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎）。
⭐用法用量：6至14 岁过敏性鼻炎儿童患者每日一次，每次一片（5 mg）。2至5岁过敏性鼻炎儿童患者每日一次，每次一片（4 mg）。喝了易瞌睡，睡前喝。


⭕氯雷他定糖浆
⭐用法用量：
·口服。
·成人及 12 岁以上儿童: 每天 1 次，一次两茶匙（10 毫升）。
·2 岁-12 岁儿童:
体重 ＞ 30 公斤: 每天一次，每次两茶匙（10 毫升）。
体重 ≤ 30 公斤：每天一次，每次一茶匙（5 毫升）。



⭐其他方案：
免疫治疗：免疫治疗（既脱敏治疗）对季节性鼻炎的效果优于常年性鼻炎，可用于：1.症状严重；2.无法避免过敏原；3.药物治疗效果不佳，对严重的、难治性的鼻炎可能需要脱敏治疗。应该在花粉季节结束时立即开始脱敏治疗花粉过敏的患者。在花粉季节进行脱敏治疗，不良反应会增加，因为此时机体已达到最强的过敏状态。

⭐手术治疗（仅适用于重度过敏性鼻炎成年患者）：
翼管神经切断术：该手术主要是针对抗过敏药物及脱敏治疗均无效的成年过敏性鼻炎患者（儿童患者不适用）。临床观察显示，双侧翼管神经切断术对药物治疗无效的中-重度持续性AR具有明显疗效，术后6个月、1年和3年患者鼻部总体症状和生活质量均得到显著改善。

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⭐⭐⭐儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）
来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2022年4月第57卷第4期 ChinJOtorhinolaryngol Head Neck Surg，April2022，Vol.57，No.4


⭐⭐⭐疾病介绍：变应性鼻炎（AR）是特应性个体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。


⭐⭐⭐临床分类：关于儿童AR的分类，目前仍主要基于发病季节、病程和其对生活质量的影响程度。这些分类和基本临床分型可被认为是AR的基本表型，目前有关儿童AR内在型的研究尚无证据支持。
一、按过敏原种类分类
⭕1.季节性AR∶症状发作呈季节性，常见过敏原为为花粉、真菌等季节性吸入过敏原。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。不同地区季节性过敏原暴露的时间受地理环境和气候条件等因素影响。
⭕2.常年性AR∶症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原。
二、按症状发作时间分类
⭕1.间歇性AR∶症状发作<4d/周，或<连续4周。
⭕2.持续性AR∶症状发作≥4d/周，且≥连续4周。
三、按疾病严重程度分类
⭕1.轻度AR∶症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响。
⭕2.中-重度AR∶症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响。


⭐⭐⭐诊断：
儿童AR诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果。
一、症状
儿童AR症状的发作和持续时间不尽相同。当鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项以上（含2项）、每日症状持续或累计1h以上时，可根据症状进行初步诊断。
⭕1.鼻塞∶通常为儿童AR最突出的症状，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧，轻重程度不一，进食或睡眠时表现明显。
⭕2.流涕∶大量清水样涕，有时可不自觉地从前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼儿通常不会擤鼻涕，而表现为反复吸鼻、咳嗽及清嗓等。
⭕3.鼻痒∶常为异物感或蚁行感，患儿可频繁揉鼻。“变应性敬礼”（allergic salute）为儿童AR的特殊动作，患儿由于鼻痒、鼻塞等不适症状，经常用手向上推移鼻尖或鼻翼。
⭕4.喷嚏∶每天可数次阵发性发作，每次常多于3个，多在晨起、夜晚或接触过敏原后出现。
⭕5.其他症状∶鼻出血是儿童AR另一较为多见的症状，可在白天或夜间发作，多易止，部分患儿以鼻出血为主要症状就诊。眼痒、眼红等症状也可在患儿中出现，部分同时有湿疹、哮喘等变应性疾病的相关症状。低龄患儿的AR症状多不典型，可引起食欲下降、喂养困难或睡眠呼吸障碍。此外，一些认知和精神问题也可能与AR相关，包括注意力缺乏、多动和运动能力下降等。


二、体征
AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜肿胀、苍白，下鼻甲水肿，鼻腔内有多量清水样分泌物，针对儿童还应注意以下特殊体征。
①变应性黑眼圈（allergic shiner）∶指眼睑呈蓝黑色，多见于年幼的患儿，由于眼部睑静脉和眼角静脉淤血回流受阻所致；
②Dennie-Morgan线（Dennie线）∶为下眼脸皮肤上的新月形皱褶，可能与眼睑皮肤水肿和血液循环不良引起的睑板肌局部缺氧而出现持续痉挛有关；
③变应性皱褶（allergic crease）∶指由于患儿经常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮肤表面出现的横行皱纹；
④唇上摩擦痕∶为患儿反复摩擦鼻尖与上唇之间的锥形区域导致的皮损。

三、过敏原检测
⭕1.皮肤点刺试验∶具有高敏感性和较高特异性，操作方便，但由于受年龄和配合度的限制，3岁以下儿童的临床应用具有一定局限性。应注意的是，皮肤点刺试验结果受某些药物影响，在检测前需停用口服抗组胺药、含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药、外用糖皮质激素1周以上。
⭕2.血清IgE检测∶过敏原sIgE定量检测具有高特异性和较高敏感性，适用于任何年龄，且不受皮肤条件限制。血清总IgE因易受年龄、寄生虫感染等多种因素影响，不能单独作为诊断AR的依据。


⭐⭐⭐鉴别诊断：
⭕一、急性鼻炎：
急性鼻炎亦称普通感冒，早期可有喷嚏、鼻塞、清水样涕等症状 ，与间歇性AR的临床表现相似，全身症状较轻，发热不明显或仅有低热。而流感引发的急性鼻炎多突然起病，常有咳嗽、流涕或鼻塞症状，其主要症状为发热，体温可达39~40℃，伴头痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状。过敏原及病原学检测有助于鉴别。

⭕二、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征：
该病临床表现与AR难以区分，但症状较重，可伴嗅觉减退。其主要特征是高倍镜下鼻分泌物嗜酸粒细胞占比>20%，伴外周血嗜酸粒细胞增多，过敏原检测为阴性。



⭕三、血管运动性鼻炎：
其症状与儿童AR相似，主要包括鼻塞及清水样涕，少数患者亦有喷嚏及鼻痒。诱发因素包括温度湿度变化、刺激性气味及运动等。鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白，外周血和鼻分泌物嗜酸粒细胞数量正常，过敏原检测为阴性。

⭕四、鼻窦炎：
鼻窦炎可与AR有相似的症状，如鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、嗅觉减退等，两者也可能合并存在。但鼻窦炎患儿鼻腔分泌物通常为黏脓性，可伴面部疼痛或压痛。鼻内镜检查及必要时的鼻窦CT检查有助于鼻窦炎的诊断。

⭕五、脑脊液鼻漏：
儿童脑脊液鼻漏多为先天性，临床症状多表现为单侧清水样涕，量可因头位变化而改变"。鼻漏出液的糖定量或β2转铁蛋白检查有助于鉴别，必要时鼻内镜或影像学检查可帮助识别漏口位置。


⭕六、抽动障碍：
指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，临床症状多样，可表现为皱鼻、吸气、眨眼等，与部分AR 患儿症状相似。抽动症状不由某些物质、药物或其他医疗事件引起，鼻腔检查及过敏原检测均为阴性。


⭕七、其他疾病
儿童先天性后鼻孔闭锁、鼻腔狭窄、鼻腔异物鼻中隔偏曲和腺样体肥大等疾病可引起鼻塞症状，也需要与AR进行鉴别。

⭐⭐⭐伴随疾病：
⭕一、哮喘
AR是哮喘的发病危险因素之一，我国约有35%的AR患儿合并哮喘 。中-重度AR患儿应常规评估是否合并哮喘，有效诊治AR对哮喘的疾病转归具有积极影响。


⭕二、变应性结膜炎
变应性结膜炎表现为眼部瘙痒、灼热感及分泌物增多，重者伴有眼睑肿胀。AR与变应性结膜炎关系密切，AR患儿中30%~71%可伴发变应性结膜炎。我国儿童变应性结膜炎中AR的发生率为61% 。

⭕三、慢性鼻窦炎
儿童AR常合并慢性鼻窦炎，这可能与鼻黏膜变应性炎症导致的窦口堵塞、鼻窦通气引流障碍、分泌物积聚以及合并细菌感染等有关。


⭕四、上气道咳嗽综合征
AR等鼻部炎性疾病可引起鼻腔分泌物增多并倒流至咽部，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，称为上气道咳嗽综合征，是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。治疗时应注意控制鼻部症状。

⭕五、特应性皮炎
特应性皮炎是AR和/或哮喘的危险因素。特应性皮炎患儿病情加重会增加AR的发生风险。

⭕六、腺样体肥大
儿童腺样体肥大和AR均可表现为鼻塞、流涕等症状，两者存在一定相关性。12.4%~21.2%的AR患儿合并腺样体肥大。腺样体肥大可以加重AR患儿的症状严重程度，延长症状持续时间。

⭕七、分泌性中耳炎
AR患儿分泌性中耳炎的发生率为80.3%~93.0%。如伴发分泌性中耳炎。

⭕八、睡眠呼吸障碍
AR与睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗AR可以有效改善患儿睡眠质量，减少白天嗜睡症状。

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