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2025年01月14日
病情说明：
患者在半年前出现腹部不适，后来做肠镜发现直肠距肛门15～18cm处有一个新生物，导致肠腔狭窄，然后开始做更多检查，PetCT显示腹腔和卵巢都长了肿瘤，有小面积远处转移（脖子有个小肿瘤，可见PetCT视频），后来更大范围的组织活检病理诊断为腺癌，倾向于消化系统来源，基本排除了卵巢癌的可能性。基因检测结果提示TP53和APC基因变异，微卫星状态为微卫星稳定（MSS），支持结直肠癌的诊断。
治疗情况：
目前已做4次化疗（紫杉醇+卡铂）。复查显示盆腔病灶有一定程度缩小，腹腔积液有减少。但肝门区病灶对化疗反应不明显，CT检查还发现下腔静脉和肝静脉有异常。最近的MRI检查显示盆腔病灶继续缩小，腹膜增厚程度无明显变化，仍有少量盆腔积液。化疗取得了一些有限的效果，我担心病情会继续发展。
相关问题
1、基于患者目前的检查结果，医生你认为是结直肠癌还是卵巢癌？
2、患者现在是否适合手术？手术能达到何种程度（能否达到R0）？风险有哪些？
3、目前的化疗方案是否合适？是否需调整？
4、下一步的治疗计划应该是怎样？需提前做哪些准备？
5、针对患者目前的情况，您有什么其他建议？
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2025年01月14日
您好！您的问题以及上传的资料我已经收到了！我刚刚手术结束，稍后回复您，请稍等！
2025年01月14日
您久等了！
1.您上传的资料我已经看到了，患者做了手术探查，切取了结肠旁沟的种植结节，做了病理提示腺癌，不排除消化道来源可能。而腹部CT和PETCT提示双侧卵巢多发占位，累及子宫及乙状结肠。盆腔、腹腔、纵隔、胸壁以及左侧锁骨上多发淋巴结转移；腹膜、大网膜、膈肌表面多发种植转移；肝脏内多发转移；腹盆腔大量积液。
2.从患者肿瘤的位置以及转移情况，我高度怀疑是卵巢来源的肿瘤，并不是肠癌。临床上经常有卵巢癌出现腹腔内大量的腹膜转移以及大量的腹盆腔积液，但是结肠癌极少会出现这种表现，我应该是没有见到过转移成这样的结肠癌。所以我认为是卵巢癌的可能性更大，当然也有一种少见的可能，卵巢癌和结肠癌同时双原发肿瘤。
3.患者目前是不适合手术的，不管是卵巢癌还是结肠癌，患者目前全身转移，转移病灶从盆腔到颈部都有，在技术上无法通过手术达到R0切除的可能。所以手术对患者的帮助几乎没有，无法因此延长患者的生存期，完全没有手术的适应症。
4.目前的化疗方案是针对卵巢癌的常用方案，而且患者在化疗期间大多数位置的肿瘤持续缩小，说明效果还是比较明显的，这种情况下不建议更换化疗方案。
5.您上传的患者基因检测报告中我查找了一下有用的信息，患者的BRCA1/2并没有出现突变，kras突变，TMB4.4，MSI-L。所以接下来的备选治疗方案靶向治疗中因为BRCA1/2没有突变，所以抗PARP药物不考虑；因为肿瘤侵犯乙状结肠，所以抗血管生成药物使用容易造成肠穿孔，也要慎重选择；TMB的数值虽然不是太高，但是后期PD1免疫治疗还是可以考虑的，可以作为备选方案。万一目前的治疗方案失效，改用二线化疗方案时可以联合免疫治疗。
6.目前需要注意的是在化疗期间加强患者的营养支持治疗，改善患者对化疗的耐受性，提高生活质量。这一点跟抗肿瘤治疗的意义是同样重要的。增加患者饮食中蛋白质的比例，添加肿瘤患者专用的营养剂，改善患者营养状况。
希望我的回复对您有帮助，有不清楚的地方我们再一起探讨，祝顺利！
1.您上传的资料我已经看到了，患者做了手术探查，切取了结肠旁沟的种植结节，做了病理提示腺癌，不排除消化道来源可能。而腹部CT和PETCT提示双侧卵巢多发占位，累及子宫及乙状结肠。盆腔、腹腔、纵隔、胸壁以及左侧锁骨上多发淋巴结转移；腹膜、大网膜、膈肌表面多发种植转移；肝脏内多发转移；腹盆腔大量积液。
2.从患者肿瘤的位置以及转移情况，我高度怀疑是卵巢来源的肿瘤，并不是肠癌。临床上经常有卵巢癌出现腹腔内大量的腹膜转移以及大量的腹盆腔积液，但是结肠癌极少会出现这种表现，我应该是没有见到过转移成这样的结肠癌。所以我认为是卵巢癌的可能性更大，当然也有一种少见的可能，卵巢癌和结肠癌同时双原发肿瘤。
3.患者目前是不适合手术的，不管是卵巢癌还是结肠癌，患者目前全身转移，转移病灶从盆腔到颈部都有，在技术上无法通过手术达到R0切除的可能。所以手术对患者的帮助几乎没有，无法因此延长患者的生存期，完全没有手术的适应症。
4.目前的化疗方案是针对卵巢癌的常用方案，而且患者在化疗期间大多数位置的肿瘤持续缩小，说明效果还是比较明显的，这种情况下不建议更换化疗方案。
5.您上传的患者基因检测报告中我查找了一下有用的信息，患者的BRCA1/2并没有出现突变，kras突变，TMB4.4，MSI-L。所以接下来的备选治疗方案靶向治疗中因为BRCA1/2没有突变，所以抗PARP药物不考虑；因为肿瘤侵犯乙状结肠，所以抗血管生成药物使用容易造成肠穿孔，也要慎重选择；TMB的数值虽然不是太高，但是后期PD1免疫治疗还是可以考虑的，可以作为备选方案。万一目前的治疗方案失效，改用二线化疗方案时可以联合免疫治疗。
6.目前需要注意的是在化疗期间加强患者的营养支持治疗，改善患者对化疗的耐受性，提高生活质量。这一点跟抗肿瘤治疗的意义是同样重要的。增加患者饮食中蛋白质的比例，添加肿瘤患者专用的营养剂，改善患者营养状况。
希望我的回复对您有帮助，有不清楚的地方我们再一起探讨，祝顺利！
2025年01月14日
好的，谢谢医生。另外想接着请问几个问题：
1. 我目前做了4个疗程的化疗（紫杉醇+卡铂），检查的结果是化疗效果在逐渐的减弱，您认为还有必要坚持原方案继续化疗吗？如果更换的话，您有推荐吗？
2. 基于目前的情况，您最推荐的治疗方案是什么？
3. 化疗（或者其他治疗）需要做到什么程度，才有可能动手术？动手术的风险是什么？
4. 如果决定始终不做手术保守治疗的话，您推荐的治疗方案是什么？
2025年01月14日
您客气了！
1.化疗的效果一定是最开始最明显，对化疗药物敏感的肿瘤细胞会在化疗开始阶段大量被消灭。剩下的肿瘤细胞中对化疗药物的反应会比较弱一些，所以您会发现后面几次的化疗后肿瘤缩小的速度会越来越慢。但是只要肿瘤在持续缩小就说明化疗方案持续有效，敏感的化疗药物有限，所以需要珍惜每种化疗药物和方案，效不更方，就目前的情况而言，我会建议继续目前方案。
2.在目前一线化疗全部结束之后如果患者出现肿瘤的进展，如果评估下来铂类化疗药物敏感的，那么可以仍然选用卡铂联合多西紫杉醇或者脂质体阿霉素、吉西他滨等。如果铂类不敏感，那么可以在上述方案中剔除卡铂。至于是否联用贝伐单抗，还是需要特别慎重，因为患者肠道受累，应用贝伐单抗期间肠道穿孔的风险不小，需要特别注意。
3.患者的肿瘤转移情况要争取到手术机会是非常困难的，卵巢癌的肿瘤细胞减灭术需要通过手术切除绝大多数的肿瘤，使得残留的肿瘤小于1cm。这个要求在这位患者来说大概率是无法实现的，所以先做好长期抗肿瘤药物治疗的准备，希望在治疗过程中能够出现肿瘤大范围的退缩，如果肝脏、纵隔、内乳区和锁骨上淋巴结的转移病灶全部消失，那么才有可能考虑手术行肿瘤细胞减灭术。如果真的有机会手术，那么因为要切除所有肿瘤累犯的腹膜和脏器，比如需要切除子宫和乙状结肠，切除大面积的腹膜，会有术后出血、肠黏连、肠漏、感染、肠梗阻等等并发症的发生。
4.如果争取不到手术机会，那么我会建议患者在做好营养支持治疗的同时，在严密监测下保质保量完成一线化疗，如果后期出现肿瘤进展再继续二线化疗，同时联合PD1免疫治疗，酌情考虑靶向治疗。
1.化疗的效果一定是最开始最明显，对化疗药物敏感的肿瘤细胞会在化疗开始阶段大量被消灭。剩下的肿瘤细胞中对化疗药物的反应会比较弱一些，所以您会发现后面几次的化疗后肿瘤缩小的速度会越来越慢。但是只要肿瘤在持续缩小就说明化疗方案持续有效，敏感的化疗药物有限，所以需要珍惜每种化疗药物和方案，效不更方，就目前的情况而言，我会建议继续目前方案。
2.在目前一线化疗全部结束之后如果患者出现肿瘤的进展，如果评估下来铂类化疗药物敏感的，那么可以仍然选用卡铂联合多西紫杉醇或者脂质体阿霉素、吉西他滨等。如果铂类不敏感，那么可以在上述方案中剔除卡铂。至于是否联用贝伐单抗，还是需要特别慎重，因为患者肠道受累，应用贝伐单抗期间肠道穿孔的风险不小，需要特别注意。
3.患者的肿瘤转移情况要争取到手术机会是非常困难的，卵巢癌的肿瘤细胞减灭术需要通过手术切除绝大多数的肿瘤，使得残留的肿瘤小于1cm。这个要求在这位患者来说大概率是无法实现的，所以先做好长期抗肿瘤药物治疗的准备，希望在治疗过程中能够出现肿瘤大范围的退缩，如果肝脏、纵隔、内乳区和锁骨上淋巴结的转移病灶全部消失，那么才有可能考虑手术行肿瘤细胞减灭术。如果真的有机会手术，那么因为要切除所有肿瘤累犯的腹膜和脏器，比如需要切除子宫和乙状结肠，切除大面积的腹膜，会有术后出血、肠黏连、肠漏、感染、肠梗阻等等并发症的发生。
4.如果争取不到手术机会，那么我会建议患者在做好营养支持治疗的同时，在严密监测下保质保量完成一线化疗，如果后期出现肿瘤进展再继续二线化疗，同时联合PD1免疫治疗，酌情考虑靶向治疗。
2025年01月15日
非常感谢您的解答，最后几个问题
1、曾有医生建议针对肿瘤导致的肠道狭窄，植入粒子支架，一来解决肠道狭窄，预防后续便秘和肠道梗阻问题。二来粒子可以对局部肿瘤起到放射线杀伤作用。医生你认为这个建议怎么样？
2、什么情况下才有必要冒着肠道穿孔的风险，去联用贝伐珠单抗
3、基因检测报告里提到病人可能对“瑞哥非尼”敏感，这个靶向药适合什么时候用？这个靶向药和贝伐相比怎么样？
4、其他比如放疗、热灌注这些治疗措施是否适合病人情况？什么时候用最合适？
5、如果患者一直没有手术机会的话？是否意味着得持续性做化疗？是否可以再做几次化疗后，尝试只吃靶向药来抑制肿瘤，长期带肿生存？
2025年01月15日
1.如果肠腔狭窄到了需要放置支架的程度，那么我也只推荐放置普通的支架，不需要粒子支架。粒子虽然对局部的肿瘤有一定的控制作用，到相对于全身的其他肿瘤没有什么作用，局部治疗对患者的意义不大。而且局部粒子治疗也有导致局部肿瘤退缩引起肠穿孔的风险。
2.如果有其他药物可以选择，那么贝伐单抗就先不要考虑。如果真的要选用贝伐单抗了，那么用之前先做好万一穿孔急诊手术做肠道造口手术的应对准备。
3.瑞戈非尼的适应症是结直肠癌，用于卵巢癌属于超适应症用药。患者送基因检测时的诊断打的是结直肠肿瘤，所以结果会推荐瑞戈非尼。而如果考虑是卵巢肿瘤的话瑞戈非尼不是常规用药。瑞戈非尼和贝伐单抗都是抗血管生成的药物，所以在并发症方面也会有相同考虑。
4.我建议把患者的病理玻片送到更上一级医院再确认下诊断，目前病理结果提示的是倾向于消化道肿瘤，诊断也打了结直肠肿瘤，结果事实上我们都在按照卵巢癌治疗。
5.放疗也是局部治疗，对患者的帮助不是太大。腹腔热灌注化疗可以考虑，不过需要通过手术放置灌注管，对腹膜转移病灶有些帮助，对纵隔、内区区和锁骨上的肿瘤没有帮助，腹腔内的局部治疗，可以暂缓肿瘤性肠梗阻的发生。
6.如果一直创造不出手术机会，治疗方面化疗也是主要的手段，在化疗间歇期可以考虑靶向治疗或者免疫治疗维持治疗的。
2.如果有其他药物可以选择，那么贝伐单抗就先不要考虑。如果真的要选用贝伐单抗了，那么用之前先做好万一穿孔急诊手术做肠道造口手术的应对准备。
3.瑞戈非尼的适应症是结直肠癌，用于卵巢癌属于超适应症用药。患者送基因检测时的诊断打的是结直肠肿瘤，所以结果会推荐瑞戈非尼。而如果考虑是卵巢肿瘤的话瑞戈非尼不是常规用药。瑞戈非尼和贝伐单抗都是抗血管生成的药物，所以在并发症方面也会有相同考虑。
4.我建议把患者的病理玻片送到更上一级医院再确认下诊断，目前病理结果提示的是倾向于消化道肿瘤，诊断也打了结直肠肿瘤，结果事实上我们都在按照卵巢癌治疗。
5.放疗也是局部治疗，对患者的帮助不是太大。腹腔热灌注化疗可以考虑，不过需要通过手术放置灌注管，对腹膜转移病灶有些帮助，对纵隔、内区区和锁骨上的肿瘤没有帮助，腹腔内的局部治疗，可以暂缓肿瘤性肠梗阻的发生。
6.如果一直创造不出手术机会，治疗方面化疗也是主要的手段，在化疗间歇期可以考虑靶向治疗或者免疫治疗维持治疗的。
TA的问答
症状及患病时长：
半年左右
就医及用药情况：大便有异常，拉肚子
需要解答的问题：马上要手术了，分期考虑T3属于什么程度了？手术后是否需要化疗
症状及患病时长：
就医及用药情况：
需要解答的问题：
医生您好，我父亲拍胸部CT发现胃部有致密影，他去年做过胃镜没有大问题，今年发现这个致密影可能是什么，需要做胃镜检查吗症状及患病时长：医生您好，我想问您关于淋巴结的问题。我因为在社媒上刷到关于淋巴瘤的信息所以联想到自己的淋巴结有点焦虑的。我的耳前耳后淋巴结都比较大。双耳后都有淋巴结。大概两厘米。摸起来是鼻尖或软骨的手感，活动性不太好，也没有边界清晰的感觉。两边摸起来都差不多。左耳前有一个。没有耳后的大，大概是0.8cm。也是软骨的手感。能推动。它们都不疼，我想问一下我的这个淋巴结有问题吗？另外我最近几周都特别疲劳。有时还会头疼。不知道有没有关系。因为我在国外。医生约不到近一周的。没办法做检查。所以想问问。
就医及用药情况：
需要解答的问题：
症状及患病时长：
就医及用药情况：
需要解答的问题：
您好大夫，最近检查出鼻窦有肿块，还没做手术，回吸涕有血，牙龈出血也厉害，最近开始腰痛，腰酸疼，拽的右腿也疼，弯腰起来，疼的位置比较深，按摩师都按不到那个痛点，不会是转移到腰部了吧，看到我网上说腰痛有可能肿瘤引起的，有点害怕。是这个症状吗症状及患病时长：如前
就医及用药情况：如前
需要解答的问题：活检结果出来了 麻烦您再帮忙看一看 谢谢医生啦！请问间质瘤是不是癌症 这个后续建议如何治疗呢 预后如何呢 想听听您的建议
