问题详情

您好，谢谢您的提问，由于我下午马上要出门诊，时间比较紧，来不及编辑太长的回复

我先简单回答一下您最关心的问题
在本地医院现在是保守治疗（降颅压、溶栓）想问一下有没有更好的治疗方案？
如果现在生命体征稳定，意识清楚，没有明显颅高压脑疝的征象，主要的方案就是保守治疗。
患者现在住的是知名三甲医院，用的措施也都是国内外通用的

情况稍微好些是否可以前往北京治疗？
患者患的都是常见病，治疗方案比较成熟，转北京治疗的原则和当地基本差不多，来北京可以是可以，但是来北京的性价比有点低。
等我忙完手头的事，再问您一些重要问题，在我下次回复前，请您先不要继续提问

抱歉让您久等了，今天下午实在太忙了，刚刚腾出时间编辑完回复。老人家的病情涉及多个器官系统（脑、肺、静脉系统），属于神经重症（Neuro-ICU）的范畴。
咱们先做一个初步分析，并且回答下您的问题。后面我再问您一些问题，以对病情有更深入的了解。
一、 病情分析：目前处于极高风险期
1. 诊断判断：
a. 大脑半球大面积脑梗死： CT显示的“右侧额颞顶枕岛叶及侧脑室旁片状低密度影”意味着右侧大脑半球绝大部分供血区都坏死了。这就是为什么病人出现左侧瘫痪、凝视麻痹（眼睛向右看）、意识不清的原因。
b. 脑水肿与脑疝风险： 报告提到“右侧侧脑室受压”，说明坏死的脑组织已经开始肿胀，挤压正常的脑组织。这是目前致死率最高的因素。
c. 多系统血栓（高凝状态）： 病人同时存在下肢深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）和脑梗死。这提示病人处于极度的高凝状态。
2. 当前危机：
目前（发病3-5天内）是脑水肿的高峰期。大面积脑梗死会导致颅内压急剧升高，若药物无法控制，会发生脑疝，直接压迫脑干导致呼吸心跳停止。

二、 对您的问题的解答
1. 有没有更好的治疗方案？或者建议？
目前的药物治疗清单（脱水降颅压、抗凝、抗感染、改善循环等）在内科保守治疗层面上已经比较全面和规范了。但是，针对这种“恶性大面积脑梗死”，需要密切观察病情，必要时可能需要外科的干预。
去骨瓣减压术（Decompressive Hemicraniectomy）：
原理： 既然脑子肿了，头骨限制了空间，就把头骨去掉一片，给脑组织向外肿胀的空间，避免向内压迫脑干保命。
建议：需要密切观察病情，一旦加重需要及时评估是否适合做去骨瓣减压术。
指征： 通常针对60岁以下（部分可放宽至70岁）、发病48小时内、药物难以控制颅高压的患者。这是目前降低大面积脑梗死死亡率最有效的手段。如果病人年龄较轻，这是救命的关键。对于老年人 ，手术改善功能状态的概率很低。但对于挽救生命，有时候还是有帮助的。
关于溶栓/取栓：
目前CT已经显示大片低密度影，说明脑细胞已经坏死，且时间超过了溶栓/取栓的黄金窗。现在再进行血管再通治疗（取栓）极大概率会导致脑出血（出血转化），因此医生未进行手术取栓是正确的判断。
关于抗凝治疗（那屈肝素钙）：
这是一个两难的选择。治疗肺栓塞需要强效抗凝，但大面积脑梗死抗凝容易出血。目前医生用的是低分子肝素，这是一个折中的方案，需要严密监测凝血功能和复查CT，警惕脑梗死后继发出血。
2. 情况稍微好些是否可以前往北京治疗？
至少目前，转运风险很大。
a. 生命体征不稳定： 病人目前上着呼吸机，且有肺栓塞，呼吸循环系统极其脆弱。
b. 脑水肿高峰期： 未来3-7天是脑水肿最严重的时期，颅内压随时可能波动。
c. 转运风险： 路途颠簸、车内设备限制、无法进行及时的CT复查和抢救。在转运途中发生脑疝或肺栓塞加重，死亡率非常高。
d. 时机： 只有当病人成功脱离呼吸机、神志好转、度过脑水肿高峰期（通常需2周左右），生命体征平稳后，才考虑转去北京做康复或后续病因查找。现在去北京，不仅路途凶险，且北京的医院也是同样的治疗流程（ICU支持+脱水降颅压），并没有特效“神药”。

三、 为了更好的了解病情，请您回答下下面的问题好吗？
1. 患者瞳孔情况如何？ 医生查房时有没有说瞳孔是否等大等圆？光反射是否存在？（如果一侧瞳孔散大，说明已经脑疝，有可能需要手术来挽救生命）。
2. 心脏彩超做过吗？ 是否发现“卵圆孔未闭（PFO）”？（有的患者存在心脏内的异常通道，最常见的是卵圆孔未闭，这种情况下腿部的血栓有可能掉到脑血管里造成脑梗）。
3. 胆结石手术的病理结果出来了吗？ 胆囊切除后有没有发现肿瘤细胞？（很多顽固的血栓与肿瘤有关）。
4. 目前的意识状态怎么样？ 叫名字有反应吗？刺痛肢体有躲避反应吗？
5. 请问患者既往有哪些疾病？比如高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、冠心病等？是否有吸烟、饮酒等习惯？
6. 您可以把手上有的其他化验检查结果发我看下

谢谢您的补充信息。
我这正在查房，
编辑回复需要一点时间。
请您稍等，大约2小时后我再和您分析，在我下次回复前请您先不要继续提问

抱歉让您久等了，今天上午一直在忙，刚刚腾出时间编辑完回复。
“瞳孔正常，意识还行，叫名字有反应”
这样的征象提示目前应该没有脑疝的问题，需要注意密切观察病情，如果这种状态，一般医生还是选择保守治疗。手术风险太大，并且获益不确切

“还有一些今天的的检查结果。”
这里面值得注意的是血红蛋白的下降，提示体内可能存在某个地方的失血。
特别考虑到现在因为脑栓塞和肺栓塞，在用着防止血栓生成的药，需要注意筛查，看看是哪里失的血。最常见的是胃肠道，如果便潜血或者胃液潜血阳性，可能需要用一些保护胃黏膜，抑制胃酸，治疗消化道出血的药物。并且监测血常规，如果血红蛋白持续下降，可能要暂时停用抗凝药，解决掉失血的问题，再恢复。

“今天是脑梗的第四天，意识比昨天强一些，是不是只要病人平稳度过脑水肿高峰期这几天天基本上就脱离危险了？”
从脑栓塞脑疝这方面讲是这样的。
但还是要注意复查脑ct，以防止出现继发出血转化。这样的大面积脑梗死，容易出现出血转化，需要保持警惕。特别是如果神志变得更不好，或者出现瞳孔异常，需要及时复查脑ct以排除继发出血。

如果后续康复良好病人身体可以恢复到正常状态吗？
这是个很残酷的问题。考虑到患者梗死面积很大，后续即使康复良好，也可能会遗留一侧肢体活动不灵，很难恢复到正常状态。康复好的话，可能患侧肢体功能稍微好一点，康复不好的话有可能一直偏瘫。