问题详情

您好，感谢理解与等待，我的详细分析意见和建议如下。
1、主要是你38岁女性，发现有慢性乙肝感染大三阳状态20年，既往查肝功彩超一直正常，未做治疗，2月28日检查准备抗病毒，检查肝功彩超肝弹正常，表面抗原＞10000，DNA1.049E+07，血肌酐74.6，高于参考值1.6， 3月7日查血肌酐169.2，开始服用富马酸丙酚替诺福韦昨晚吃了第一粒，今早头晕呕吐，吐后症状改善。年前检查血糖餐二偏高，空腹c肽和空腹血糖正常。

2、概括回复，血肌酐169.2这个数值表明有些肾功能异常，如果既往没有肾脏疾病基础病史，那么考虑与你近期健身撸铁肌肉拉伤有关可能大。抗病毒药服用后有些不良反应，才开始吃，实在不适可以暂停下，但后面再开始服用尽量规律用药，这样才能有效避免病毒耐药发生。半月后复查肾功能看肌酐能否恢复下降。

3、其实在乙肝抗病毒治疗原则上，最重要的是依据血清HBV-DNA、谷丙转氨酶ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗 病毒治疗；动态评估比单次检测更有临床意义。

4. 根据2022年最新的乙肝治疗指南，对于年龄＞30岁者，只要血清HBV DNA阳性，无论ALT水平高低，均推荐抗病毒治疗。这并非医生要刻意扩大指征，而是基于对乙肝的发展客观规律和WHO的呼吁目标做的调整改变。要知道，2019年全球约3.16亿慢性乙型肝炎感染者，82万人死于HBV感染所致肝硬化、肝细胞癌或肝衰竭等相关疾病，在未经干预情况下死亡人数在2035年将达到114万人。WHO呼吁实现“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标。而我国是全球乙型肝炎负担最大的国家，2022年HBV感染者达7974万，HBV感染者诊断率和治疗率分别为24%和15%，与WHO目标“至2030年肝炎病毒诊断率和治疗率分别达90%和80%” 仍相去甚远。所以，扩大筛查、全人群治疗对于实现早期诊断、早期治疗，并在2030年达到消除病毒性肝炎的目标至关重要。

5、你超过30岁，病毒DNA极高，考虑为病毒活动复制引起的。已符合最新的抗乙肝病毒治疗指征了，现在当地医生和我都建议你立即开启抗病毒治疗，也是为了避免以及减少肝硬化相关并发症乃至肝癌发生的各种风险。这也是为了长远更好地获益。

6.、而按新版指南共识，其他一些情况抗病毒治疗的情况也要注意和了解，对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。
而对于HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。

7、因此，对于您这样已超30岁，血清HBV-DNA极其高，以后疾病进展风险较大，建议抗病毒治疗。
其实，相对于肝硬化并发症和肝癌的发生，每天用药一颗，并不算什么麻烦事，权衡风险利弊，用药治疗更有好处。长治才能久安，坚持规律用药有最大获益。就像高血压、糖尿病、高血脂病人，为何需要长期用药，同样也是这个道理，预防心脑血管事件和意外。
我建议做抗乙肝病毒治疗，可以继续服用替诺福韦等之一，这是抗乙肝病毒的一线药物。你医生开的富马酸丙酚替诺福韦TDF应该是一代药物，一般来说二代的富马酸丙酚替诺福韦TAF或者国产艾米替诺福韦TMF更优一些，价格也略贵一点，但都可以加入医保报销。长治才能久安，坚持规律用药有最大获益。

8、日常注意休息、避免劳累、饮酒及熬夜，坚持每3-6个月定期随访复查血常规、肝功能、乙肝两对半、病毒DNA、肝胆超声，肝脏瞬时弹性硬度检测等。

9、替诺福韦类药物的不良反应主要包括：①全身无力；②胃肠道反应轻至中度的胃肠道不适，常见的有腹泻、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐和胃肠胀气、胰腺炎。③代谢系统低磷酸盐血症（1%发生率）；脂肪蓄积和重新分布，包括向心性肥胖、水牛背、末梢消瘦、乳房增大、库兴综合征。④骨、肾功能损伤等。
从整体人群来看，其实不良反应发生率不高，一般也不至于非常严重。你可以明后天再开始继续吃药看看情况如何，也并不是说你一定就会发生那么严重那么多的不良反应，毕竟相对于个体而言，还是小概率事件。

10、需要重视复查，生活中忌烟酒、高脂饮食，避免熬夜及劳累，一定每3-6个月左右复查血常规、肝功能、肝胆胰超声、AFP、乙肝病毒DNA和肝脏瞬时弹性硬度检查，以了解肝功、乙肝病毒载量和肝硬度等变化情况，并随访观察有无肝脏病变发生。

鉴于你忐忑担心，我的建议是就现在停药3-5天，去复查肾功能，然后再开启继续服药。
停药的危害不在于仅仅一次一两天，而在于开启治疗一段时间后却频繁停用