问题详情

您好呆呆，抱歉久等了，谢谢您的提问和信任。

从病史描述中看，每次出现皮疹使用激素类乳膏之后，都能得到改善（有时很快，有时要有3个月时间），考虑湿疹的可能性大，但仍不排除其他皮肤疾病的可能。


有些信息比较模糊，希望您在追问中补充：
1.从描述中，没有看到对于症状的细致说明，似乎“瘙痒”的感觉并不是很困扰您？
2.那么平时会不会经常搔抓、抓挠皮肤呢？
3.面部的疱疹、身体其他部位（耳朵、躯干、腿部）的皮疹有无照片？也请发过来看看。
4.之前渗水的时候，有没有起过水疱或者脓疱？
5.每次发病有无诱发因素，如出汗、吃某些食物、劳累、发热、其他疾病等等？
6.有没有在医院验过血液检查？如果有请照下来发给我。
7.有关节痛等其他不适吗？
8.患过敏性鼻炎、哮喘吗？身体还患其他疾病吗？父母、长辈是否也有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎、哮喘等病史？
9.用药有过敏的情况吗？


目前的考虑是，湿疹，痒疹不除外（图1孤立的红色丘疹），单纯疱疹不除外（？未见照片，确定不是湿疹样改变？），真菌感染不除外，免疫性疱病不除外。

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湿疹方面，请积极查找诱因，需要自己总结，何种情况下，皮疹问题会加重，湿疹的诱因复杂，对于每个人来说，都会有所不同，除了饮食（辛辣刺激食物、某些致敏蛋白等）、衣物、环境等因素外，您健身时，会出汗、皮肤表面毛细血管会扩张、洗澡的频次可能会比不运动的人增多，这些对于湿疹都有影响，建议减少让皮肤大量出汗的机会，或者干脆减少健身频次。

另外，如果同时患有其他过敏性疾病，或家中父母长辈也有类似问题，那么从基因角度，也要考虑过敏性体质的问题，会比普通人易发。

关于湿疹的用药，原则是发病时积极控制，缓解后不要立刻停药，缓慢减停至完全恢复，以延长复发时间。湿疹无法治愈，只能通过避免诱因、平时注意、良好的护理来延长【再犯】的时间间隔。


在治疗中，您使用的药物，

1.由于激素不能用在面部，用药时间长的话会造成面部皮肤菲薄敏感，所以使用他克莫司，属于钙调神经酶抑制剂，有激素样作用，但副作用相对较轻；

2.曲安尿素乳膏，同时含有激素曲安奈德和尿素，低尿素可以保湿，高浓度尿素则有角质剥脱的作用，会让皮肤表面的角质、坏死细胞、厚痂脱落；

3.新霉素地松乳膏是含有抗菌素新霉素和某某地松——某激素，同时兼具激素和抗菌素（主要是抗细菌）的作用，可在治疗湿疹的同时，预防表面渗液，继发的细菌感染；

4.曲安奈德益康唑乳膏，含有激素曲安奈德，和抗真菌的益康唑，也就是说，面诊医生也考虑不排除合并了真菌感染，药品兼具激素和抗真菌的功能；

5.至于硼酸溶液等湿敷药物，适合用在刚发病、渗液明显时（急性期），有收敛、减少渗出的作用，现在是不需要使用的。

由于激素长期使用存在的问题是可能会抑制皮肤表面免疫功能，造成皮肤表面免疫抑制，其结果是，表面更容易感染真菌或细菌，这也可以解释医生的药物中，好几种都是“复合”制剂，同时兼具激素和抗菌素，一般来说，药物的使用，需要每2-4周复诊，根据具体情况来调整，可能这方面也做得有所欠缺。


外用激素类药物按照强弱效果，分成强效激素－中强效－中效激素－中弱效激素－弱效激素，也有更细致的分类，所以，针对您目前的情况，没有明显渗出，皮肤表面可见细碎皮屑，一步一步来，是中效激素／中弱效激素－钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司）－保湿霜。激素是逐渐替换下来的，而不是用几天就突然停掉了。
您之前使用的激素药膏，几乎都是中强效、强效激素。

激素原则：
1.急性发作时，用较强的激素药物快速控制症状（让火苗不变成燎原之火）

2.症状控制后，换较弱的激素药物继续治疗效果（保持火势平稳减小不反弹）

3.症状缓解后，换钙调磷酸酶抑制剂维持治疗效果（让最后的小火苗们彻底熄灭）

4.平日里，用保湿乳、保湿霜稳定皮肤状态（做好消防演习，防患大于未然）



至于现在应该怎么用药，我们需要评估整体身体状态，以及补充上述不太全面的信息，必要时可以口服药物+外用药物联合，湿疹虽然是皮肤病，但治疗并不局限于外用药膏。


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评估整体身体状态方面，我前面写到不排除免疫性疱病，尽管皮肤的表现没看到水疱、大疱等典型疱病表现，但并不能完全排除不典型的免疫学疱病，为了以防万一，仍然建议您到当地医院完善相应的血液学指标：
血常规、肝功能、肾功能、血离子、天疱疮抗体、抗BP180抗体、抗BP230抗体、抗DSG-1抗体、抗DSG-3抗体。


同时，我看到您身材很好，说明运动健身保持得不错，身体免疫情况应该属于不错的状态，但反复出现疱疹（尽管没看到，预设面诊医生是正确的），单纯疱疹正常来说在大家皮肤表面都可能存在，只是免疫系统功能正常的情况下，不容易发生，如果激素之前没有用在面部（均为他克莫司）要考虑是否存在免疫系统问题，所以我冒昧请您，同时完善梅毒、HIV的抽血化验，当然如果这方面很确认没问题，是可以跳过的。



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希望以上信息对您有帮助，补充内容和补充问题欢迎随时提出。
您可以告诉我所在的城市，看看有没有可以完善相关检验检查的医院或医生（西医）推荐给您。

您好，久等了，谢谢补充的内容。


看到照片，面部有所遮挡，但从耳朵看来并无激素皮炎的表现，激素依赖性皮炎由于皮肤屏障受损，皮肤会变得菲薄、泛红、敏感，外观表现上可能出现红斑、毛细血管扩张、面部类似“痘痘”“脓疱”等表现，更容易导致皮肤表面的病毒、真菌、细菌等感染。从现有的情况看，并不像激素依赖性皮炎。



针对您的回复，做下述回复：


1.瘙痒问题若不明显，目前可以暂时不使用口服药物治疗（如抗组胺药，之前的西替利嗪，或氯雷他定、依巴斯汀等），继续外用药物治疗，您使用丁香医生建议的曲安奈德、糠酸莫米松都可以，但我建议到医院进行真菌镜检。

真菌镜检的过程很简单，医生会刮一些皮屑下来，在显微镜下看是否有真菌的菌丝或者孢子，如果有，按真菌感染治疗，那么需要使用含抗真菌的药物，如曲安奈德益康唑乳膏，必要时可以口服抗真菌药物；如果没有，一般隔1周-2周再次刮屑检测，仍然没有，可以只使用激素药膏。


2.看到描述说渗水时会看到水疱，仍然建议完善免疫性疱病的检查，建议还是到复旦华山医院那里去。

3.如果诱发因素，只与出汗相关，那么运动锻炼真的要仔细考虑下减小强度、降低频率了；

也就是说，即使鸡蛋存在敏感问题，但没发现与鸡蛋食品相关的加重情况？那样的话，平时注意些即可，由于面包、蛋糕等很多食物中都会有鸡蛋添加，所以其实日常完全回避并不容易，如果没有特意注意忌口，也没发现症状加重，那么鸡蛋是相对安全的，不是完全不能吃。


4.从照片中的检验结果中看，血常规、肝功能、维生素都没有看到显著的问题（尽管维生素B6稍低些），维生素B6可以补充些，或者吃复合维生素。

但只是不清楚血常规肝功能在做检验时，是否正在服用某些药物，有时药物也可能会影响检查结果（正向、负向都有可能，这部分如果有需要补充的信息，可以在知乎补充下，因为看到您的追问机会已经用完）。

5.父亲最近的湿疹，也许是个提示。


6.单纯疱疹的发病，可能是继发于湿疹所致皮肤表面屏障功能受损或破坏，也可能继发于使用激素（但主要是在用他克莫司？）所致皮肤局部免疫功能失衡，但这不代表这是“激素依赖性皮炎”（与知乎live所述内容有所不同，激素依赖性皮炎是足够定一个诊断的疾病了）。


7.皮疹面积扩大和蔓延，与湿疹本身的发展，与用药控制不够规范都有关，与西药治疗无关。

这事怎么说呢，吃饭吃7个馒头能饱，但因为担心吃多，每次只吃到4个就停下了，那后面一定会总饿总饿……还埋怨说早知道不吃馒头了，吃了也还是饿……这就没道理了。

所以如果说排除了免疫性疱病，该用药还是要用到时候才行，顽固的湿疹，连续使用3-6个月药物，都是很正常的。


8.多说一句，如果免疫性疱病相关检查出现异常，还需要完善皮肤病理活检明确诊断，病理是诊断的金标准，假如病理活检也支持免疫性疱病，那么接下来的治疗方案、治疗思路都会有所变化。

最后总结一下我的建议：


建议就诊医院：复旦华山医院


1.完善血液检查，排除免疫性疱病：血常规、肝功能（2017年的结果，到现在也该复查了）、肾功能、血离子、天疱疮抗体、抗BP180抗体、抗BP230抗体、抗DSG-1抗体、抗DSG-3抗体。

2.完善皮肤皮屑的真菌镜检。

3.如（1）有异常，完善皮肤病理活检术，确诊，并咨询面诊医生是否增加口服激素类药物。

4.如（2）真菌阴性，使用单方激素类制剂，曲安奈德，或糠酸莫米松（更推荐，长期使用相对副作用小，连续使用2-3个月均安全），每日1次，1-2个月后如果完全控制，皮疹几乎完全消失，可以降低用药频次，如隔日1次，继续1-2周后，确认无症状反复，改为每周2次，1周再次确认无反复，改为每周1次，甚至减停。

如（2）真菌阳性，使用激素+抗真菌成分制剂，如曲安奈德益康唑乳膏，或糠酸莫米松+益康唑乳膏，待皮疹几乎消失，停用益康唑乳膏，再继续使用糠酸莫米松，同上述步骤【慢慢】减药至停药。


其中（1）、（2）中化验检查结果相对独立，可以同时存在或不存在真菌感染。


希望上述信息能帮到您，再次感谢您的信任和提问。