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您好！

孩子从小睡觉一直张嘴呼吸，平时也经常张嘴。近一年出现睡眠呼吸加重，近2个月前开始出现更为明显的睡觉打呼。

图中所示，孩子腺样体肥大，至少占后鼻孔75%。

一，首先，我们需要说明腺样体手术指征，

首先腺样体肿大的程度不代表临床症状的程度，严重程度不只和肥大的程度有关，所以，尽管检查能比较准确的估计腺样体大小，但是这个值对临床治疗上并非关键因素。

有时认为，A/N大于70%要考虑手术切除，但是这个不能当做决定性标准，更重要的是结合临床症状。啥意思，就是即使腺样体没有这么大，但是孩子症状重，该切也得切，根据您的孩子情况，她呼吸不顺畅总是有憋气的感觉，很容易憋醒。偶尔会打呼噜半张嘴呼吸。

那腺样体切除的标准有哪些呢？经过现在对各种研究的总结，目前推荐标准如下：

1.有阻塞性睡眠呼吸暂停表现，同时扁桃体增大的，进行腺样体-扁桃体联合切除，一般认为3岁以上行外科治疗较为妥当。

2.反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次。

3.2020中国儿童OSA诊疗指南指出，因腺样体肥大扁桃体肥大导致的中重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患儿，强烈推荐手术治疗，即腺样体扁桃体切除是首选治疗方法。

4.患儿的腺样体肥大，伴随的中度鼻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)，已持续至少1年，并且保守治疗(比如使用6周鼻用糖皮质激素治疗，或使用1月的抗生素)效果不佳。

5.由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、急性中耳炎（化脓性）或慢性渗出性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。慢性鼻窦炎，反复发作，药物治疗不佳。

6.腺样体肥大症状明显，并且已经出现特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建议进行手术，但是效果不能确定。

简而言之，孩子有打鼾的情况，憋气憋醒的情况，药物治疗效果不理想，无论孩子腺样体多少都应该切除，改善因打鼾导致缺氧对孩子生长发育影响，这才是最关键的。

二，能否拍一张还以为咽喉部的图片，我们好评估下孩子扁桃体情况。

另外孩子有鼻塞，流鼻涕吗？流清鼻涕还是黄鼻涕呢？有鼻痒，打喷嚏吗？

有听力下降比较差的情况吗？内舒拿＋孟鲁司特钠一共用多久了呢？能明显改善孩子症状吗？

您对手术有哪些担心呢？

三，您的几个问题，

1，除了做腺样体切除手术，是否还有其他相对可逆的保守的治疗方法？

腺样体的处理，就两种方法，要么用药（内舒拿＋孟鲁司特钠），要么手术，如果您已经用药4-6周，孩子打鼾仍然没有明显好转，例如每周打鼾超过3天，有憋气，憋醒就要考虑手术干预。

2，如有，相对手术其优劣势是怎么样的？以及保守治疗效果不佳，达到怎样的标准必须采取手术？

如果孩子打鼾的次数超过了3晚/每周，有睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸、睡眠不安、白天嗜睡、注意力缺陷或多动等表现的时候，我们就要及时手术干预。

3，按图片中，是否有腺样体面容已经形成或即将形成的表象。

孩子有轻度的腺样体面容，腺样体面容，是指长期张口呼吸，打鼾症状持续存在，严重者更是可以影响到小朋友的颌面部发育，逐渐出现腭骨高拱、上颌骨变长、牙列不齐、唇厚、缺乏表情的“腺样体面容”。

4，对小孩做全麻手术有些恐惧心理，觉得是不可逆的，也担心受罪后仍旧复发，或者带来其他部位代偿等。

小儿麻醉简单的来说，就是睡眠与止痛。因为小儿对于手术会有高度的恐惧感，同时很难耐受疼痛以及术中因固定姿势而造成的不舒服感觉，所以需要给予足量的药物安眠。小儿常用的止痛药有局麻药、中枢镇痛药及吸入性麻醉药。目前临床上所用的中枢镇痛药、吸入性麻醉药都是经皮下注射或由肺呼吸进入血液而起作用的。这种方式对大脑的作用是一过性的，当药物即将排净时患儿就清醒了。吸入性麻醉药只要减少供给，药物很快就从呼出的气体中排掉，患儿随麻醉变浅而苏醒。对于确实只有通过全身麻醉才能顺利完成手术的鼾症儿童，家长完全不必担心影响孩子的智力而拒绝麻醉。

单纯的腺样体手术痛苦不大，一般孩子在手术当天下午就可以自由活动，当晚可以吃半固体食物，第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手术第二天就看不出刚做过手术了。一般不需要术后镇痛。如果合并扁桃体切除术，痛苦会大一些。但是近来我们使用了术后镇痛技术，在手术结束的时候，麻醉师会为您的孩子接上镇痛泵，镇痛泵持续定量地通过静脉想孩子的身体里释放少量的止痛剂，可以做到手术后两天内基本没有疼痛感。

扁桃体切除术后不会复发，而腺样体是淋巴滤泡的集成且无明确的界限，术后有一定的概率复发，但具体到个体，它是否复发取决的因素较多，比如年龄越小、存在基础过敏性鼻炎、术后鼻窦炎未有效控制、手术切除不够彻底等，都是它易复发的高危因素。但总体来说，临床中观察术后复发的病例极少，大多出现在2岁以下的幼儿、术后鼻炎未规范控制者。

您对于手术的担心很常见，但是并不是必要的，手术是常规手术，不会带来您担心的诸多问题，术后只要定期随访，复发可能性很小。

祝安好！

您好！您补充的信息，我已经收到，请稍等，我正在编辑回复。

您好！

从图片来看，孩子扁桃体二度肿大，整体可以接受。

从症状来看，因为鼻塞相对明显，感觉他很难受，现在每天有洗鼻，张口呼吸其实很久了。

一，从孩子的症状来看，内舒拿＋孟鲁司特钠2周，确实有明显改善，只用了两周停了，药物治疗只是没有坚持，建议继续用药，

建议先保守治疗控制鼻炎和腺样体肥大，再评估手术指证，您现在的用药方案合理，采取适当的药物治疗，比如

1.糠酸莫米松鼻喷剂（内舒拿），每天晨起，每侧鼻腔各喷1下，连续使用4-6周，有助于改善鼻黏膜炎症，减少分泌物。

2.孟鲁斯特钠颗粒（顺尔宁），冲服，每次一包（4mg），每天一次，持续使用4-6周，改善鼻腔黏膜肿胀和腺样体肥大。

3.生理性海水鼻喷剂，喷鼻，一天三次，是可行的，有助于将鼻腔内分泌物等清洗干净，软化鼻腔内经常形成的干痂，可以缓解小朋友出现的鼻腔堵塞以及睡眠打鼾的症状。用生理盐水，加温到跟体温差不多的温度后使用。每天早晚一次，至少睡前一次，给孩子彻底冲洗鼻腔，减轻鼻塞。具体冲洗的方法建议参考这篇文章：http://mp.weixin.qq.com/s/TgWaB6Wf7aCA8WQ7DpBO4w
里面有很多关于冲洗器的选择、冲洗液的选择、操作方法的详细介绍，还有很多动图、视频，可以对照着做。
如果链接打不开，可以在网上搜索题目《从新生儿到大孩子，到底怎么清理鼻腔？吸鼻涕、喷鼻子、洗鼻腔到底怎么操作？买什么牌子的好？》，作者是“儿科医师孔令凯”。

二，这些药物是安全效果，1-3个月都是短期使用，建议继续药物治疗，

1，如果保守治疗比较理想，目前处于腺样体生理性肥大阶段，但是家长一定要注意，尽量预防小朋友反复出现的感冒，平时要注意保暖，多喝水，注意适当的运动，可以增强体质，抵御外界病原菌的入侵，去除诱发腺样体出现病理性肥大的主要诱因，直到6岁以后，腺样体开始出现萎缩。

2，如果保守治疗2月无效的情况下，孩子仍然有这样通气不良的表现，且没有明显的流涕等鼻部症状，说明鼾症主要跟腺样体或（和）扁桃体肥大有关，这种程度的肥大是无法通过保守治疗去改善通气的，建议手术切除腺样体和扁桃体。

一般对于小孩子做腺样体切除手术，我的建议都是非常慎重的，除非是确实手术指征比较明确，不然一般不建议手术，毕竟再小的手术也是创伤，还要做全身麻醉，同样身为家长，这样的担忧我非常能理解。不过儿童鼾症对孩子的影响也是很大的，由于通气不良，长期慢性缺氧，长此以往，对孩子的生长发育、行为认知能力都有一定的影响。因此对于比较明确的、由扁桃体腺样体肥大引起的儿童鼾症，还是建议及早手术，解除缺氧的问题，改善通气。

三，您担心的，了解到腺样体也是一个免疫器官，切除后也许是不可逆的，所以担心手术后一个是因为口腔问题还是无法闭口呼吸导致腺样体面容问题没解决。其次是破坏腺样体后容易生病，例如呼吸道或者肺部感染更频繁，

由于扁桃体和腺样体发挥体液免疫与细胞免疫的作用，扁桃体和腺样体切除术是否会导致患儿术后免疫功能异常历来是家属关注的焦点。近期的国内外研究结果证实，扁桃体和腺样体切除术后患儿短期内免疫指标可能发生轻微下降，但这种改变并无临床意义，机体其它的黏膜相关淋巴组织能够对切除的扁桃体及腺样体进行代偿。随着时间的推移，机体免疫指标趋向正常，患儿术后短期内下降的免疫指标会逐渐回升至术前水平或与正常儿童对照组无显著差异，扁桃体和腺样体切除术后患儿远期的免疫功能并无损害。

4岁以上的孩子，切除扁桃体和腺样体，不会对免疫力造成影响。这已经是经过研究得出的可靠结论了，不需要怀疑。并且经过临床大量研究病例证实。我们也做了许多2-4岁的小孩，术后随访也没有发觉对小孩有太大的影响。

至于您谈到的口呼吸，现在有长期的口呼吸，口呼吸的原因有很多，有些孩子是由于鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大其中一种或多种原因引起通气不好，而被迫张口呼吸来补偿通气，这种口呼吸属于病理性的，我们需要注意先把鼻炎，腺样体肥大，扁桃体肥大，解决，后续孩子仍然有口呼吸，则需要考虑是由于牙列不齐，比如龅牙等等，孩子自然状态就容易张口，反而需要主动有意识的去做闭嘴动作才能使嘴巴紧闭，这种情况下就可能需要通过矫正牙齿来改变口呼吸，后续需要口腔科再评估。

四，小儿是不是应该继续按照您的时间用药，观察症状，并再做一次检查看堵塞情况等。请医生帮我参考诊断。

是的，建议您继续用药治疗，先治疗2月后再评估手术干预指征，更为稳妥。

祝安好！