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病史特点:82岁男性,有高血压、糖尿病、冠心病基础。确诊右上肺鳞癌,中分化,基因检测TP53阳性,PDL1低表达,MSS稳定型。目前考虑存在骨转移。
首先,针对癌症患者出现的骨转移导致的疼痛,主要是几方面的治疗:
1.治疗原发病,也就是化疗、免疫、靶向药等。但是即使治疗有效,也不会有立竿见影的止痛效果,何况现在因为各种原因也并没有针对原发病治疗。所以,这点先忽略。
2.止痛对症。对于癌痛的患者来说,止痛遵从”三阶梯治疗“原则。包括:按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药等。基本上就是希望达到口服药物就能快速止痛,并且不要等他痛了再给药,可以提前给药,目的让他舒服,不痛,改善生活质量。药物选择:首先从非甾体类抗炎药开始,比如西乐葆之类的药物。止不住可以使用非甾体类药物联合弱阿片类药,就比如你们现在用的洛芬待因片。这个还止不住,就需要用强阿片类麻醉药物止痛,比如吗啡、羟考酮、美沙酮等。那么他现在用洛芬待因这类的止痛药效果不佳,已经不能达到止痛效果,就需要尽早开始使用第三阶梯药物治疗。
麻醉卡已经办好,那么接下去就可以开始使用阿片类药物止痛。这类药物刚开始使用,很多人会出现便秘、恶心、呕吐等消化道症状。所以,先从小剂量开始口服,比如奥施康定10mg 每12小时1次。也可以选择芬太尼透皮贴剂,贴在疼痛最明显的部位,可以维持72小时疗效。一般建议规律使用,不要等疼了再用。如果小剂量止不住疼痛,还可以逐渐增加剂量。这类药物总体还是比较安全的,止不住痛是可以往上加剂量的。
3.使用治疗骨转移的药物,地舒单抗或者双磷酸盐。可以稳定骨结构,减少病理性骨折发生,对缓解骨痛也有一定效果。两种药物相比,对于总体生存、疾病进展情况的作用相似,但是地舒单抗较少出现肾毒性问题,能够显著延长患者首次出现严重骨相关事件(SREs)的时间,显著延迟患者发生首次骨转移的时间;显著延缓患者发生骨痛加剧的时间。而且地舒单抗使用起来更简单,只需要每个月皮下扎一针就可以,唑来膦酸需要静脉输液。费用方面,地舒单抗稍微贵一些,一个月1000左右,唑来膦酸400左右,但是医保都能报销。不知道你们那里为什么没有给老人用地舒单抗,但是我个人认为现在是适合用的。
另外,如果使用了地舒单抗,以及止痛药,仍然骨痛明显,无法缓解,还可以考虑请放疗科看看能不能做局部放疗缓解疼痛。
综上两个问题总结:
1.建议使用阿片类药物美施康定口服,或者外贴芬太尼透皮贴剂止痛。从小剂量开始,观察是否有副作用和止痛效果,再调整剂量,并且可以规律使用,而非按需使用。
2.可以使用地舒单抗。这个药物使用方便、医保报销、副作用较小。
以上建议供参考,希望能有帮助。