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是的，这就是淋病。

播散性淋球菌感染(disseminated gonococcal infection, DGI)在女性更常见。虽然男女都常见淋病，但男性相对不容易播散，而女性表现为播散性感染更常见。男性不播散则表现为局部感染症状，即局部泌尿生殖道感染。而研究也证实，60%的男性可能没有症状，或仅有非常轻微的症状。

男性的轻微症状包括：异常分泌物通常在尿道口自发性出现，呈脓性或黏液脓性、尿痛。

对于女性来说，也可以表现为：泌尿生殖的局部无症状，或者仅仅表现为阴道瘙痒和/或黏液脓性分泌物，一些女性可能诉月经间期出血或月经过多。这些无症状，或轻微症状往往容易被忽视。

因此，面对发作性大关节肿痛，风湿科医生要足够警惕性去考虑DGI的可能性。

也就是说有抗CCP阳性（即ACPA高数值阳性）。这是类风湿关节炎的可能性就偏大了。

如果整个病程里，小关节受累数量足够多，那就可以肯定类风湿关节炎。

这里的小关节是指：掌指关节、近端指间关节、腕关节。

注意，大拇指是不考虑入内的。因为该部位的关节肿痛有太多的可能性。

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一个自身免疫性的，全身炎症性疾病。常常引起外周多关节肿痛。

RA的特征是：

1，关节肿痛数量越多则越可能是类风湿关节炎；尤其是手的近端指间关节、掌指关节、腕关节等；（参考我给你的图）

2，病程越长则越可能是类风湿关节炎；,

3，多关节肿痛程度越严重则越可能是类风湿关节炎；

4，RF和ACPA定量数值越高则越可能是类风湿关节炎；（RF=类风湿因子、ACPA=抗环瓜氨酸肽抗体=抗CCP抗体）

5，CRP和血沉越高则越可能是类风湿关节炎;

6，疼痛通常在休息后加重，活动后缓解。

7，早晨的肿痛严重，下午活动后可缓解。

（未完待续，我后续讲下考虑类风湿关节炎的情况下，应该如何治疗）

1，还是要排除其他可能性。比如，完善对淋病的检测，排除它。

2，单纯使用阿达木单抗治疗类风湿关节炎，这其实是不合理的。

类风湿关节炎治疗时，甲氨蝶呤是治疗的基础。除非有非常强的理由（比如，甲氨蝶呤过敏、甲氨蝶呤严重不耐受），类风湿关节炎必须用甲氨蝶呤治疗。

而阿达木单抗治疗时，会随着时间出现抗药性抗体，导致疗效大打折扣。而联合甲氨蝶呤可以让这个抗药性抗体延迟出现，以及抗药性抗体的反作用减弱。

所以，标准治疗应是“甲氨蝶呤+阿达木单抗”。同时，阿达木单抗治疗前，应筛查结核感染。即抽血检查结核干扰素释放试验（通常选择结核T-spot）

未完待续，别追问

实际上，阿达木单抗作为TNF抑制剂，并不是首选的。这是因为阿达木单抗带来的结核复燃风险偏大，比同为TNF抑制剂的依那西普高得多。而且，阿达木单抗相对更容易带来抗药性抗体-----即更容易疗效随使用时间推移而打折扣。

根据国际诊疗的规范，甲氨蝶呤+TNF抑制剂治疗时，我们首选依那西普，而不是阿达木单抗。

目前选择阿达木单抗治疗，如果疗效不满意。我们会这样考虑：

1，是否带来结核复燃。需要查结核T-spot。

2，是否带来抗药性抗体。如果有条件，可以测针对性的抗药性抗体。

如无条件，也可以直接更换为：甲氨蝶呤+依那西普治疗。后者是每周一次，每次50mg。

另外，甲氨蝶呤的剂量应该是从每周一次7.5mg，逐渐加量到每周15mg-20mg。配合每天口服叶酸1.2mg（在用甲氨蝶呤当天不吃叶酸）。甲氨蝶呤加量的频率是每4周一次，每次2.5mg。如果有条件，最好是皮下注射甲氨蝶呤，而不是口服甲氨蝶呤。

如果没有恶性肿瘤高风险，没有心脑血管病高风险，也可以把阿达木单抗换为JAK抑制剂，比如托法替布。

亦或者改为甲氨蝶呤+IL-6拮抗剂。比如托珠单抗。这对病人有显著高CRP、血沉是合适的。但需要注意，排除有消化道疾病。

口服甲氨蝶呤时，可能容易有恶心、反胃等不适。口服叶酸可以减轻这种副反应。但考虑疗效，在用甲氨蝶呤的当天不宜用叶酸。

同时，要降低甲氨蝶呤副反应，最佳措施是皮下注射甲氨蝶呤。这疗效更好，副反应也更小。

如果不能皮下注射甲氨蝶呤，则可以每周口服甲氨蝶呤时，在一天内分两次口服甲氨蝶呤，两次间隔4-12小时。切记，不能分两天口服甲氨蝶呤。必须是一天内分两次。

甲氨蝶呤是类风湿关节炎治疗的基础，万不得已才拒绝用甲氨蝶呤。

（可以追问了）

我做一个总结性的建议：

1，目前看，类风湿关节炎的可能性很大。但还是要排除下DGI。

2，症状未控制住，CRP和血沉数值仍偏高，提示病情未达标。

那么，排除继发结核感染外，还需要考虑：

①甲氨蝶呤剂量不足，比如每周只有10mg，而没有到15mg，乃至20mg。如可以，改为甲氨蝶呤皮下注射，也可以改善病情。因为甲氨蝶呤皮下注射的疗效更好，副反应更小。

②阿达木单抗的抗药性抗体存在，导致疗效不佳。则可以考虑把阿达木单抗换为依那西普，每周50mg。

亦或者，改为甲氨蝶呤+托法替布治疗。
亦或者，改为甲氨蝶呤+托珠单抗治疗。
亦或者，改为甲氨蝶呤+来氟米特治疗。


无论如何改，都需要小心恶性肿瘤风险，需要做系统性的恶性肿瘤筛查。同时评估心血管病风险。如果心血管病高风险，最好还是用依那西普、其次是托珠单抗。

托珠单抗主要是担心有憩室炎，有消化道出血性疾病。所以，如果有消化道相关疾病，则不宜用托珠单抗。

如果改为甲氨蝶呤+来氟米特治疗。来氟米特的剂量是每天10mg，不宜用20mg。同时要关注肝功能。对于有慢性肝病基础的，不宜用。