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稍等。
您好，我是上海胸科医院胸外科的叶波医生，感谢您的信任。
您提供的情况我已知晓。由于工作繁忙，我会选择集中在晚上休息时间统一解答（一般是晚上7-10点之间，但是当天都会给与解答)，可能需要您耐心等待几个小时。感谢理解。
为避免用掉您的提问次数，在没有病史补充的情况下，请暂勿回复。

影像已閱，解答稍後。

您好，感谢信任，提供的资料已仔细阅读，抱歉让您久等了。

根据现有资料，解答如下：

1.从PETCT影像看，基本上99%的概率，右肺上叶前段那个19mm的实性结节是肺内原发的恶性肿瘤，一般这周周围型的小病灶是肺腺癌的可能性比较大。

2.右肺上叶两个实性结节有代谢增高，需要考虑是肺内同肺叶转移，而右肺下叶的毛玻璃，一般是多原发的早期肺癌（跟右肺上叶的实性结节不同源）。同时右肺门的淋巴结基本上可以确认是转移性淋巴。没有发现肺外转移。这种情况下，分期是T3N1M0，最起码是IIIa期，也就是局部晚期。

3.右肺上叶的结节可以取病理。但是取病理难度比较大，不是所有医院都能取到。普通的气管镜取到病理的概率非常小，需要通过外周超声、X线定位下行支气管镜肺活检（EBUS-TBLB），这种气管镜下活检的技术目前上海来说做的比较好的有：上海中山医院呼吸科李春、叶茂松等，他们有快速病理，取了马上知道初步结果（ROSE），然后根据结果决定要不要继续取，所以穿刺取到病理的几率几乎是100%，除非实在难取，但是这个病灶我估计是能取到。如果不通过外周超声和X光定位，只做普通气管镜盲检，那么这个检查的阳性率就很低了，能不能取到阳性结果全靠运气。

另外，肺门的淋巴结也可以通过超声气管镜取组织做病理分析，帮助分析（这个技术大部分医院呼吸科都能掌握）。

所以，如果来上海不方便，可以现在当地做普通支气管镜尝试取右肺上叶结节组织+EBUS超声气管镜取淋巴结，取不到再考虑来上海取病理。如果方便，就直接去中山医院呼吸科检查。

4.由于分期较晚，并且肺门淋巴结比较大，跟周围血管分界不清，直接手术不容易切干净，这种情况最推荐的治疗方案是：先取病理明确诊断以及分型，然后通过基因检测、PDL1表达检测，决定是靶向药治疗还是化疗+免疫治疗。治疗2-3个周期后，淋巴结缩小后，再考虑能不能手术切除（右肺上叶切除+淋巴结清扫），术后再根据具体病理分析，做术后的辅助治疗。右肺下叶的一些毛玻璃结节因为考虑与右肺上叶结节不同源，且危险性没有这么大，可以选择观察。

以上建议供您参考，希望能有帮助。

晚點回復，今天一天手術

1.IIIa期的，治疗效果好也有治愈的概率，不过这种概率偏低。5年生存率在30%左右。

2.右肺下叶最大这个混合毛玻璃也有浸润性或者微浸润癌的可能。好转不太可能。

3.无法做穿刺，就是没有组织，而基因检测是需要拿肿瘤组织做检测才准确的。且基因检测只是看看有没有基因突变，能不能吃靶向药，并不能帮助确诊疾病，更不能分型。也就是说，基因检测完全不能替代穿刺病理。或者说，没有任何检查可以替代病理。

4.右肺下叶的病灶也可以考虑后续如果手术的时候一起切除，当然，这样切的范围就要大一些，术前我们也会评估肺功能看最佳手术方式和切除范围，并不是想切多少就切多少的。如果切不了，以后也可以考虑做射频消融或者局部放疗等方式处理这个结节。右肺下叶这个病灶预后是很好的，是可以治愈的。

没有靶向药，后续治疗确实是选择化疗+免疫为主。但是没有病理结果，这个治疗上不了的，1是没有病理不能确诊，不确诊的情况下，至少我们这里不会有医生冒风险给患者上化免治疗。2是没有病理不知道具体病理类型，不知道具体病理类型，就不能选择有针对性的一线治疗方案。3.是没有病理，没有确诊，用任何肿瘤药物医保都不会支付。

所以，没有病理寸步难行，肯定要先明确病理。