问题详情

您好，我是中国医学科学院阜外医院的吕思奇医生。收到您的咨询问题，感谢您的信任和等待，我正在仔细查看你提供的资料和病史并进行分析和编辑(这个过程需要一些时间，大概10-30分钟左右)，请稍等，谢谢，不用回复我。

您一共有三次提问机会，请珍惜剩余两次提问机会，尽量每一次将要补充的信息或者问题编辑完整后再一起发送给我。可以附上检查结果的图片，更为直观。
（提醒：网络问诊代替不了现实就医，不能做全面的检查，如果病情加重一定及时到医院就诊，以免耽误诊治。）

本条信息无需回复，以免浪费您的问诊机会，谢谢。
- - - - - - - - - - - - - - - -

您好，仔细看了您提供的病史资料，目前的情况考虑冠状动脉粥样硬化 主动脉硬化 高脂血症。

为了更全面了解您的病情，制定更合适的诊疗方案，需要您按顺序补充回答下面问题：
1.请问胸闷每次几秒钟就好?还是几分钟或几个小时才好？还有别的症状吗？
还做了哪些检查？
以前还有什么病史？平常还有吃什么药吗？

2.您好，目前冠脉CT提示冠脉轻度狭窄，还没到冠心病的程度，药物治疗即可，不用担心。

3.胸闷方面，目前冠脉轻度狭窄，解释不了胸闷，需要除外有无消化不良、肺功能异常、心功能不全等可能，建议完善心脏超声、活动平板、肺功能、胃动力检查等进一步评估，制定下一步诊疗方案。

4.高脂血症方面，建议继续托莱西单抗皮下注射，因为托莱西单抗主要降的是胆固醇，非诺贝特主要降的是甘油三酯，目前甘油三酯较高，建议托莱西单抗治疗同时继续服用非诺贝特，1-3个月后复查血脂，如甘油三酯降至正常后，可停用非诺贝特。

高脂血症是慢性病，需要长期用药，您可以选择长期应用托莱西单抗，也可以选择改为他汀降脂稳定斑块治疗。可选用瑞舒伐他汀10mg每晚一次口服等。
服用降脂药物期间注意定期复查肝功能、肌酶、血脂等，如有异常及时就诊。

5.平常注意低盐低脂饮食(每日盐摄入量5-6g以内)，多吃蔬菜水果，适当控制碳水化合物摄入量，主食以粗粮为主，少吃腌制食品，戒烟酒，控制体重，适当活动(每周3-6次，每次30-60分钟)，注意休息，保持心情放松，避免劳累、感染、熬夜、情绪激动、焦虑等。

您好，请稍等，我正在编辑给您的回复内容，不用回复我。

您好，仔细看了您提供的病史资料，目前的情况考虑冠状动脉粥样硬化 主动脉硬化 高脂血症。

1.您好，胃肠镜没有异常不代表没有胃动力异常，胃肠镜看的是有没有胃炎、胃溃疡等胃黏膜损伤，看不了有没有胃肠动力异常引起的消化不良，这个也可能引起胸闷，如果要除外，需要做胃动力检查(如胃排空显像、胃电图、食管测压等)。

2.目前冠脉CT提示冠脉轻度狭窄，引起心绞痛的可能性较小。如果考虑心脏引起的胸闷，那有可能是冠脉痉挛或冠脉微循环障碍引起的。
但是，这个只是推测，目前没有任何证据表面是冠脉痉挛或冠脉微循环障碍引起的您描述的症状。
如果要明确，可进一步完善活动平板或负荷心肌核素显像等进一步评估。

如果您愿意试验性治疗，可加用单硝酸异山梨酯20mg每日两次或尼可地尔5mg每日三次口服等对症治疗。

不管是不是心脏引起的胸闷，目前存在冠状动脉粥样硬化和主动脉硬化，需要加用他汀降脂稳定斑块治疗。但是，因为目前因高脂血症需要服用非诺贝特和打降脂针，肝酶有轻度升高，联用三种降脂药，可能导致副作用风险明显增加，可以等甘油三酯控制稳定后，停用非诺贝特后再加用他汀。

任何药物都有副作用，但不是每个人都会出现，就像过敏一样，有的人有，有的人没有，一般吃了一段时间没有出现就问题不大，不用担心。

3.胸闷方面，建议完善心脏超声、活动平板或负荷心肌核素显像、肺功能、胃动力检查等进一步评估，制定下一步诊疗方案。

4.瑞舒伐他汀适合肝功能有问题的患者。
阿托伐他汀适合肾功能有问题的患者。
如果肝肾功能正常，吃瑞舒伐他汀和阿托伐他汀都可以，没有太大区别。

5.应用托莱西单抗的原因是，您提到患者服用非诺贝特后甘油三酯仍高，使用托莱西单抗可能与非诺贝特产生协同作用，对控制甘油三酯达标有一定帮助。托莱西单抗主要降低胆固醇，但不是完全不降甘油三酯，对降低甘油三酯也是有一些帮助的。

您好，您目前发的这些检查里没有看到低密度脂蛋白检测结果，但是根据目前胆固醇检测值推测，低密度脂蛋白肯定是没有达标的，因为对于有冠状动脉粥样硬化和主动脉硬化的患者，低密度脂蛋白不是正常就可以的，需要至少控制在2.6mmol/l以下，所以需要应用托莱西单抗和他汀。

6.平常注意低盐低脂饮食(每日盐摄入量5-6g以内)，多吃蔬菜水果，适当控制碳水化合物摄入量，主食以粗粮为主，少吃腌制食品，戒烟酒，控制体重，适当活动(每周3-6次，每次30-60分钟)，注意休息，保持心情放松，避免劳累、感染、熬夜、情绪激动、焦虑等。

您好，请稍等，我正在编辑给您的回复内容，不用回复我。

您好，仔细看了您提供的病史资料，目前的情况考虑冠状动脉粥样硬化 主动脉硬化 高脂血症。

1.您好，如果要除外胸闷是否与胃部相关，需要做胃动力检查，这个不需要做CT，但是一般需要去省级大三甲医院才能做。
胃排空显像、胃电图、食管测压等一般做一种就行，胃排空显像是最准的。

2.单硝酸异山梨酯如果吃了可以吃几天看看症状有没有缓解，这个药除了降低血压、部分患者可能有头痛外，一般也没有太大副作用，即使有，停药后也能很快消退，不用担心。
如果您特别担心副作用，也可以吃尼可地尔试验性治疗，这个副作用更小。

如果吃上药之后胸闷症状有所缓解，那有可能是冠脉微循环障碍等引起的胸闷，但是确诊还是要做完善活动平板或负荷心肌核素显像等才能明确。
如果吃上药之后还是有胸闷症状，那胸闷和心脏相关可能性较小，可以停药。

3.如果您担心肝功能，可以把阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀，直接换就行，没有什么风险。

4.建议先用托莱西单抗+非诺贝特把甘油三酯降下来，2-4周后复查血脂，甘油三酯降下来后可以停非诺贝特，之后可以使用托莱西单抗+瑞舒伐他汀降脂治疗，或者如果胆固醇不是特别高、容易控制达标，也可以单用瑞舒伐他汀口服。

如果您实在不想打针，那就瑞舒伐他汀+非诺贝特联合用药降胆固醇及甘油三酯，甘油三酯正常后，停用非诺贝特，继续瑞舒伐他汀降脂治疗。但是这种方法联用瑞舒伐他汀和非诺贝特，出现肝酶升高的风险比前一种要高一些，需要注意监测肝酶、肌酶等。

5.低盐低脂饮食(每日盐摄入量5-6g以内)，多吃蔬菜水果，适当控制碳水化合物摄入量，主食以粗粮为主，少吃腌制食品，戒烟酒，控制体重，适当活动(每周3-6次，每次30-60分钟)，注意休息，保持心情放松，避免劳累、感染、熬夜、情绪激动、焦虑等。

6.按时服药，注意监测血压、心率、心律等，定期复查血常规、尿便常规、肝肾功能、肌酶、电解质、血糖、血脂、心电图、心脏超声等。门诊定期随诊，及时调整药物治疗。

7.门诊定期随诊。如有不适，及时门急诊就诊。

8.甘油三酯正常后非诺贝特可停用，但需要长期服用他汀降脂稳定斑块治疗，因为她有冠状动脉粥样硬化性主动脉硬化，这是慢性病，需要长期服用他汀等动脉粥样硬化二级预防治疗。