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您好，从介绍病史和检查资料来看，我的分析意见和建议如下。
1、 主要是你34岁男性患者，常有上腹部不适，有慢性乙肝感染病史，查乙肝两对半提示小三阳，乙肝病毒DNA略高，生化无特别异常。你说查肝脏瞬时弹性硬度检测有脂肪肝，肝硬度值正常是吧，肝胆超声无特别异常。BMI显著超标。

2、概括来说，目前超过30岁，乙肝病毒DNA升高，按最新版指南来说，原则上建议开启抗乙肝病毒治疗，坚持长期用药有最大获益。平时注意忌烟酒，健康规律生活饮食作息+定期随访复查。如果暂且不想用药，再观察3个月复查乙肝病毒DNA看看变化趋势也是可以的。一旦病毒DNA持续升高，那么需要积极开启抗病毒治疗为宜，如恩替卡韦或者替诺福韦类药物都可以。我更推荐吃富马酸丙酚替诺福韦或者艾米替诺福韦最优。

3、其实在乙肝抗病毒治疗原则上，最重要的是依据血清HBV-DNA、谷丙转氨酶ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗 病毒治疗；动态评估比单次检测更有临床意义。
既往早些年2019年的乙肝抗病毒治疗确实对于抗乙肝病毒治疗的指征要更严苛一些，对于你这个情况的建议是可以继续观察。你这个DNA这个水平状态，如果在2021年之前都建议可以不做抗病毒治疗，继续定期观察。
但根据2022年最新的乙肝治疗指南，对于年龄＞30岁者，只要血清HBV DNA阳性，无论ALT水平高低，均推荐抗病毒治疗。这并非医生要刻意扩大指征，而是基于对乙肝的发展客观规律和WHO的呼吁目标做的调整改变。
要知道，2019年全球约3.16亿慢性乙型肝炎感染者，82万人死于HBV感染所致肝硬化、肝细胞癌或肝衰竭等相关疾病，在未经干预情况下死亡人数在2035年将达到114万人。WHO呼吁实现“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标。而我国是全球乙型肝炎负担最大的国家，2022年HBV感染者达7974万，HBV感染者诊断率和治疗率分别为24%和15%，与WHO目标“至2030年肝炎病毒诊断率和治疗率分别达90%和80%” 仍相去甚远。所以，扩大筛查、全人群治疗对于实现早期诊断、早期治疗，并在2030年达到消除病毒性肝炎的目标至关重要。

4、你超过30岁，病毒DNA有升高，符合抗乙肝病毒治疗指征了，原则上建议开启抗病毒治疗，也是为了避免以及减少肝硬化相关并发症乃至肝癌发生的各种风险。抗病毒治疗也并非去激发病毒，而是为了长远更好地获益。如果暂且继续保守，那么就密切定期复查观察看变化了。

5、而按新版指南共识，其他一些情况抗病毒治疗的情况也要注意和了解，对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。
而对于HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。

6、如果以后定期复查HBV-DNA持续升高，则考虑到以后疾病进展风险较大，强烈建议即使开启抗病毒治疗了。其实，换个角度看问题，相对于肝硬化并发症和肝癌的发生，每天用药一颗，并不算什么麻烦事，权衡风险利弊，用药治疗更有好处。长治才能久安，坚持规律用药有最大获益。就像高血压、糖尿病、高血脂病人，为何需要长期用药，同样也是这个道理，预防心脑血管事件和意外。可以服用恩替卡韦、替诺福韦等抗乙肝病毒的一线药物，用一种即可。长治才能久安，坚持规律用药有最大获益。
日常注意休息、避免劳累、饮酒及熬夜，坚持每3到6个月定期随访复查血常规、肝功能、乙肝两对半、病毒DNA、肝胆超声，肝脏瞬时弹性硬度检测。