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总结一下，我已经看完您所有检查和病史情况，综合评估下来，建议您要吃上他汀类降脂药，下面跟您好好说清楚缘由、用药安排和后续注意事项。

您本身常年有高血压，单单高血压就已经属于心血管中高危人群，常规情况下低密度脂蛋白胆固醇要控制在2.6以内，而您现在已经查出颈动脉长出斑块，风险等级还要再往上调。

斑块本质就是血管受损后血脂堆积形成的，长期血压偏高、年龄增长，都会破坏血管光滑的内壁，血管出现微小破损后，血液里的低密度脂蛋白就会钻到血管壁里面慢慢堆积氧化，最后长成斑块，想要阻止斑块变大、破裂，血压和血脂这两大危险因素必须同时管控到位，血脂更是斑块生长最关键的“原料”。

结合您63岁年纪、家里心脑血管病强家族史，再加上颈动脉已经明确有粥样硬化斑块，咱们不能只按2.6的普通标准，建议直接把低密度脂蛋白胆固醇严格控制在1.8以内，才能最大程度护住血管。血压也要同步管好，高压尽量维持110-130mmHg，低压70-80mmHg，静息心率控制在60-70次/分最合适；如果平时抽烟，一定要彻底戒掉，吸烟是单独加重血管病变的高危因素。

用药您二选一就行，每晚睡前吃一片：阿托伐他汀常规一片，或是瑞舒伐他汀10mg一片。很多人以为他汀只是单纯降血脂，其实对您有斑块的情况来说，稳定斑块、防止斑块进展脱落才是关键作用。

服药之后记得按时复查，吃药第1个月、第3个月分别抽血，项目包含血脂四项、肝肾功能、肌酸激酶、血糖，一方面看看低密度脂蛋白有没有降到目标值，另一方面排查药物可能带来的肝肾、肌肉相关副作用。大部分人吃这个药都很安全，前两次复查没异常的话，后续每3到半年复查一次就可以长期稳定服用。

再跟您说下您偏高的脂蛋白a，这个指标属于心脑血管的残余风险，现阶段只有降脂针能稍微降一点，口服他汀基本对它作用不大，所以您现阶段不用专门针对这个指标额外加药，先把低密度脂蛋白达标才是重中之重。专门针对脂蛋白a的新药现在还在三期临床试验，大概两三年后才会上市，到时候再根据情况调整方案就行。

吃药的同时生活习惯一定要配合调整，饮食上严格低盐低脂，每天食盐总量控制在5克以内，少吃动物内脏、肥肉、油炸食物，日常做菜少油；运动推荐每周5次、每次半小时有氧运动，快走、慢跑都合适。运动过程中如果出现胸闷、胸痛、心慌不适，或者想提前排查心脏血管问题，可以做运动平板心电图，在跑步机上边运动边监测心电图，能直观筛查有没有心肌缺血、冠心病，不少人平时没明显难受，但这项检查能发现隐匿的血管狭窄问题。

总结一下，立普妥优先推荐20mg，也可以选瑞舒伐他汀10mg，这两种剂量理论降脂幅度在30%-49%。您现在低密度脂蛋白2.8，目标要降到1.8，差不多需要降幅接近40%，这两个规格的药效刚好能匹配您的降脂需求。

您要是想先从立普妥10mg起步也没问题，但是要严格配合低盐低脂饮食、规律运动来辅助控脂，能不能长期维持10mg的剂量，要等1个月、3个月抽血复查血脂再判断。如果10mg加上生活调整后，低密度能稳定卡在1.8以内，那就可以长期吃这个剂量；要是复查不达标，就要加到20mg。

另外服药满3个月除了抽血查血脂，还要复查颈动脉彩超，重点看两点：一是斑块体积有没有变大，二是斑块回声变化，如果变成强回声，就说明斑块趋于稳定，是向好的表现。

单用匹伐他汀2mg降脂力度不足，难把低密度脂蛋白从2.8降到1.8。
建议可以单药换立普妥20mg或瑞舒伐他汀10mg，降脂幅度刚好达标；如果坚持匹伐他汀2mg的话，晨起加1片依折麦布联合降脂，理论上可以达标。