首先,支原体肺炎肺部影像学表现多样,常成游走性浸润,表现为结节状或小
斑片影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、甚至胸腔积液及节段性肺不张、肺实变等;而且这些改变可相互转化,有时一处消散,而另一处又出现新的病变,即所谓“游走性浸润”,这也可以解释为什么目前胸部CT会提示“原右肺中叶感染伴不张已基本吸收好转”(原先的病变处已消散)但“左肺下叶轻度感染(新见)”(又出现一处新的病变)的问题。话说,肺炎支原体肺炎的病变一般在4周时大部分吸收,8周时完全吸收,也有症状消失1年后胸部X线/CT才完全恢复的报道。
因此,单从上面这个胸片CT确实有可能是新的肺炎,也有可能还是之前肺炎支原体肺炎胸部CT表现尚未恢复的关系。
即使是新的肺炎,目前主要涉及的两个问题是:
(1)病情的严重程度:
一般来说,在孩子(不烧的时候)精神状态好,呼吸平稳、血氧饱和度正常等情况下,肺炎的可能性小,即使是有肺炎了病情也多不会严重,这是我们可以暂先继续在家治疗、护理、观察的资本,这个时候往往是不需要拍胸片的,但如果在不烧的时候精神状态不好或差,反复或持续出现呼吸急促、呼吸困难,血氧饱和度还是持续或反复≤94%(尤其是≤92%)等情况,则肺炎的可能性大或病情就(比较)严重了,如有住院指征时,也就建议住院治疗进一步诊治了。
(2)什么病菌感染:
什么感染很重要,这决定了肺炎是否需要用抗生素治疗,用什么抗生素治疗的问题,这就需要结合其他的检查结果来综合判断了——
从上面的血常规来看:
(1)首先考虑的是病毒感染(可能性大,但血常规并不能区分具体哪种病毒感染),细菌感染的可能性小或甚暂不考虑(即使有,细菌感染也并不严重),不排除某些胞内菌(包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等)或混合感染等可能。
(2)嗜酸性粒细胞百分比5.9%>5%,这往往提示存在有过敏的可能,但并不能说明具体是什么过敏或哪过敏,有可能是与湿疹/特应性皮炎等皮肤病、寄生虫感染、消化道过敏(食物过敏)、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘、过敏性咳嗽等有关。
也就是说,目前即使是现症新的肺炎,病毒性肺炎的可能性大,细菌性肺炎的可能性小,不排除肺炎支原体肺炎等可能,如要进一步判断是否复又肺炎支原体肺炎的问题,那么可进一步做咽拭子查 肺炎支原体RNA核酸检测(而不是肺炎支原体DNA核酸检测),如果可以,耐药基因检测(或者是“肺炎支原体核酸及耐药突变位点检测”)一起给做了,如果不能做肺炎支原体RNA核酸检测,那么看能不能做 肺炎支原体特异性抗原检测(阳性率较低)。
在进一步明确诊断前,暂不建议用阿奇霉素,阿奇霉素虽然可以兼顾细菌感染和肺炎支原体感染以及一些特别的病菌感染,但对于病毒感染都是无效的,在未明确是肺炎支原体感染、细菌感染等之前,暂不建议积极服用。更何况,即使是肺炎支原体肺炎,其最佳治疗窗口期是发病后的5~10天内。
此外,打喷嚏、清鼻涕、鼻塞等症状更倾向于病毒感染,这些症状的处理如前问诊所告知(鼻炎的药可以喷起来),线下医生听诊肺部后有没有说有听到粗/中湿啰音或痰鸣音(气管、支气管有痰)和/或“干啰音或哮鸣音”(有喘)?如果没有,那么“喉咙有点痰”的问题,首先考虑的还是鼻后滴流所致。