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他这个情况，2021年刚诊断的时候，也是肺内有两个毛玻璃结节，左肺上叶尖后段一个实性结节，右肺下叶外基底段一个混合毛玻璃结节，然后腰椎有寡转移灶吗？如果当时只是寡转移灶，并且转移灶可以通过手术、放疗控制，其实肺部也是可以考虑手术的 。因为看这个报告描述，肺内两个病灶不一定是转移，很可能是两个原发癌。然后术后再口服靶向药治疗控制，降低复发率。

但是当时没有选择手术，可能是因为当时腰椎转移灶不能根治、肺内病灶不能根治，所以选择了口服靶向药治疗。对于晚期肺癌EGFR19外显子突变来说，口服奥希替尼前期很多都有效，能控制病情，但是2-3年后还是会出现耐药的情况，病情进展。目前看影像描述，纵膈淋巴结增大，有轻中度强化，这个需要考虑存在纵膈淋巴结转移。这种情况下，提示病情进展，原有的治疗方案需要进行调整。

调整方案建议如下：
1.做个PETCT，评估全身情况。
2.由于2021年到现在已经差不多3年，靶向药耐药，需要重新做个基因检测看看有没有新的突变可以用药，以及PDL1的检测，看看有没有高表达的情况。但是需要重新取病理，这里可以考虑做肺穿刺或者超声气管镜取纵膈淋巴结的组织。但是超声镜取的组织比较小，常常不够用来做基因检测，所以首选肺穿刺。如果评估下来，都无法取到组织做基因检测，也可以考虑取外周血做基因检测，基因检测的内容，做常规的肺癌基因，比如MET/KRAS/ALK/EGFR/ROS-1/RET/TP53这些就可以，再多也用不上，也没什么药物可用。如果没有特殊突变，可以考虑继续口服奥希替尼，联合化疗。如果有PDL1高表达，可以考虑化疗联合免疫，甚至单纯免疫治疗。这里需要注意，虽然奥希替尼使用后有进展，但是由于后续的治疗手段不多，所以，不能随意放弃一种治疗方式，部分有效的时候，也可以继续使用，只是需要加上其他的治疗方案。

另外，这种情况由于已经无手术指征，治疗一般都是在呼吸内科和肿瘤内科进行，所以，还是建议多咨询呼吸科和肿瘤内科的专家。胸外科对这种情况的帮助已经比较小，还请理解。

以上建议供参考，希望能有帮助。

看报告的描述，这两个结节的位置应该都可以穿刺。具体谁来穿，每个医院都不一样，我们医院是呼吸、胸外、影像都可以穿。他这个情况因为胸外科不会收治了，而是内科治疗为主，所以一般是内科医生来做穿刺了 。

基因检测组织做肯定是最准确的，有些小panel的他们要求组织，大panel可以用血液，是因为检测的具体技术不同，这也确实需要问检测公司的。而且不同的检测公司，他的要求也不一样，可以多咨询几家。我们医院是自己病理科做的。小panel也是需要用组织。

PDL13年前阴性，现在有可能出现变化，包括基因也是一样，有条件还是都复查一下。