1,女性28岁,右上侧肋骨隐痛偶尔伴随右下腹隐痛1个月左右,伴随两侧腰疼,3月13日开始,大便次数增多,有腹泻,大便有粘液和脓血,3月14日肠镜:降结肠、乙状结肠和直肠见散在多发糜烂灶,予活检:余肠段均粘膜光整,病理诊断:(降结肠)浅表粘膜示中度急、慢性炎,伴淋巴滤泡形成。(乙状结肠)浅表粘膜示轻-中度急、慢性炎。
3.23医生开中药未服用.(期间尿道感染肾盂肾炎3.6-3.23:头孢挂水3-4天,服用头孢药物3.13-3.2)备注:3.18号肾盂肾炎复查炎症已好!
2,根据以上病史资料以及症状的表现特征,目前考虑慢性非萎缩性胃炎,非特异性结肠溃疡,可能存在慢性胆囊炎或胆囊结石,多囊肾。其主要鉴别诊断的疾病有以下几个:
(1),溃疡性结直肠炎,
炎症性肠病之一,病因及发病机制仍未阐明,发病原因考虑感染,免疫因素,环境因素,遗传因素等等,主要临床表现是持续和反复发作的腹泻,粘液脓血便伴随腹痛,里急后重和不同程度的全身症状,同时会有关节,皮肤,眼睛,口腔,肝胆等肠外的表现。肠镜直肠及全结肠黏膜血管纹理模糊紊乱,充血,水肿,弥漫性多发糜烂和溃疡,覆有白色脓性分泌物,慢性期有假息肉形成。病理:活动期固有膜内弥漫性中性粒细胞,嗜酸性粒细胞浸润,隐窝急性炎症,隐窝脓肿。
(2),慢性血吸虫病
这个病常常发生在南方有稻田的地区,有血吸虫流行的地区,有疫水接触史,常常有肝脾肿大,粪便可以查到血吸虫虫卵,直肠镜检的可以急性期看到粘膜黄褐色的颗粒,活检可以发现血吸虫卵。
(3),白塞综合征
是一种原因,不明的慢性多发性系统性损害,主要特征是口腔反复发作的阿弗他溃疡,皮肤损害,外阴生殖器溃疡,虹膜睫状体炎,消化道溃疡,肠道的溃疡往往比较浅,小血管闭塞性炎症,也是以溃疡为主要表现。
(4),孤立性直肠溃疡综合征
这是一种原因不明的,良性的非特异性的肛肠疾病,最先由Madigan和Morson于1969年报道,时至今日人们对它的认识仍然有限。这种病非常少见,其发病率约为1/10 万。文献报道病例的年龄为10~83岁,好发于20~35岁的青年人。无明显性别差异。
便秘和直肠脱垂被认为是本征的两大主要病因。而创伤和局部缺血是本病发病机制的两大学说。特别是部分患者常因为便秘而用手指或硬物掏直肠内的粪块可能是创伤说的主要依据。
本征好发于齿状线上方6~ 12cm之直肠前壁,溃疡多单发,偶有多发。大小为0.5~5cm,圆形或卵圆形,边界清晰,边缘稍隆起。组织学溃疡无特异性,溃疡底部可见坏死组织或增生肉芽组织,浸润的炎性细胞以淋巴细胞为主。
临床表现便血、 排便习惯、里急后重及肛门疼痛为本征主要表现。便血多为鲜血、量不多,与粪便不混合。排便习惯改变类型较多,可为腹泻黏液血便、便秘、排便窘迫或不尽感等。约1/4的病例可无任何症状。
诊断没有特异性,没有特异性的临床表现及实验室检查指标,肠镜下见到典型的溃疡,能排除其他原因导致的特异性或者非特异性溃疡。
目前治疗仍属于经验性治疗,抗炎药或者糖皮质激素灌肠。
(5),非特异性结肠溃疡
本病的病因和发病机制仍然不明确,推测可能与吃止疼药,激素,口服避孕药有关,发病部位主要在近端结肠,也可发生在直肠,溃疡多发生在肠系膜侧的相对侧,单发也可多发,圆形、卵圆形、边缘整齐,周围正常,直径0.5~1.5厘米,溃疡组织学没有什么特异性,
临床表现好发于中青年,男性多于女性,主要临床表现是腹痛和消化道出血,右下腹痛比较多见,个别患者类似急性阑尾炎,诊断也没有什么特异性治疗,也没有什么有效的方法,参考溃疡性结肠炎。
3,关于你的问题
目前从肠镜图片结合病理考虑,非特异性结肠溃疡,就是普通的结肠炎,可能与近期所用药物有关。
①,参照溃疡性结肠炎的治疗,同时还需要口服一些黏膜保护剂,治疗慢性胃炎,近期用抗菌素比较多,还需要补充肠道益生菌。
②,右上侧肋骨伴随左侧肋骨和右下腹偶尔隐痛,和结肠炎的有关系,可能不是唯一的原因,结肠炎主要在左下腹,目前考虑还可能存在慢性胃炎,胆囊炎或者胆囊结石。
③,症状消失之后,1~2年之后再复查胃镜和肠镜。
④,日常饮食不要吃酸辣刺激性饮食,尽量不要吃冷饮,不抽烟不喝酒,尽量少吃外卖,少吃一些油腻饮食,高脂肪和高蛋白的饮食,要保证有足够的碳水化合物的摄入,科学合理的膳食。
⑤,目前这种情况注意饮食,口服药物治疗大概需要2~3个月。
4,关于下一步的诊断与治
①,过去有没有做过幽门螺杆菌的碳13呼气试验?过去有没有吃过治疗幽门螺杆菌的药物?有没有做过胃镜检查?
②,有没有反酸,烧心,嗳气,打嗝,恶心,呕吐,食欲不振?最近有没有化验大便常规和血常规?
③,有没有慢性胆囊炎和胆囊结石病史?有没有慢性乙型肝炎和肝功能,腹部B超的检查结果?
④,有没有睡眠障碍,失眠,多梦,早醒,入睡困难,情绪低落,烦躁易怒,焦虑紧张,工作压力比较大?
⑤,最近一周都口服了哪些药物?输液用了哪些药物?