问题详情

您好。感谢信任来问。抱歉回复迟了一些。

理解你现在的心情，也看到了很多相关信息。但如果想要更准确些的意见，还是需要先做些补充的。

最主要的问题是，现在看上去是非常少见的双源癌症。对于少见情况，还是得慎重确认的。如果能提供详细的手术记录、术前的胃肠镜报告、CT 影像资料会更好，我们来进一步确定有没有其他可能性。以及甲状腺手术后的具体病理。病史里只说了甲状腺结节手术，但甲状腺结节是笼统的术前诊断，要看切完之后具体是啥，那个才是真正疾病，可能会对后续判断有影响。

其次是你关心「有没有更好的治疗手段」，那就请说一下现在医生的化疗建议，虽然都是化疗，但也有较大差异，知道了现在具体方案，才可以评估是不是要调整变成更好。

首先，同源的癌症确实很少见，而且胃和直肠癌灶的病理细节也很一样，会让人很是怀疑这是直肠癌转移到了胃，或者胃癌转移到了直肠。但这种转移路线也是不常见的，并且通过补充的资料，胃肠镜的观察两处都不像是原发灶，CT 也没看到有转移的征象（胃肠外部的侵及）。所以，那就不再去做其他考虑，就按照双源癌症考虑后续的预后和治疗问题。

其次，双源癌症在诊断之后，还需要干一件事情。我们知道癌症的发生是多因素的结果，有先天，有运气，有后天，不同癌症有不同侧重。但如果是少见的双源癌症，就会很偏向于先天原因，有可能是因为带了一种特别基因，导致容易出现不同的癌症。当然，如果一个人很年轻就双源癌症了，那大概率就是基因了，年纪大了再这样也有可能就纯粹是运气不怎么好，并没有基因了。这里可以再参考一下白先生的亲人们，如果他的亲人也有很年轻患癌，或者双源癌的情况，那家族就要考虑特殊基因家族，要先做先关的基因检测保证家族安全。

第三，关于目前肿瘤的治疗医院。其实原则上说，医院对肿瘤治疗还是有蛮多差别的，规范与不规范会影响很多。但这不是肿瘤的特性，而是医疗资源就是不平衡。越大的城市、经济越好的城市治疗越规范，能力越强。甚至还有很多人在肿瘤诊断之后去美国治疗，那又是更好的治疗条件了。但怎么选择也有自己的经济、精力的考虑。没有办法都去选择那个最好的，只能说根据你们家庭的情况，在能力范围之内选择最好的就可以。

第四，目前的情况预后如何。因为双源癌症还是比较少见的，我们没有非常详细的数据能解答平均活多久的问题。但可以提供一些参考。这里我们可以主要看两种癌症里相对更差的那种预后如何。那么目前两个癌症，胃癌相对更晚期，综合评估 TNM 分期是 IIIC 期，五年生存率或者说治愈的概率大概只有 20%。那么就要心里有数，如果不发生重大治疗革新，白先生只有不到两成的概率能活到 5 年后。

最后，现在应该怎么治疗。我有一个个人的原则供你参考，那就是无条件相信自己能去的最好医院。其他疾病的治疗都有一些要求或者标准，但肿瘤还是不太一样的，具体就是肿瘤治疗确实日新月异，并且由于确实难度很大，各种实验性治疗也层出不穷，我们很难一下子完全判断对错。反正也不是自己能决定怎么治疗的，自己也不能通过其他医生买药在家里治疗，那就在自己能力范围内，尽量相信能去找的医生。越是大的医院，这种碰运气越有可能赚到，甚至可能比看上去规范的治疗都要先进一些。

这不是很标准的建议，但却是一个现实的做法。

如果让我点评一下现在的做法。那首先我们得知道目前疾病的分期很晚，必须要在手术之后做辅助治疗期待尽量控制住肿瘤播散。那么核心就是控制更晚期的胃癌播散。这时核心治疗就是化疗。虽然化疗是老旧的治疗，但目前还是不可替代的基础。那么化疗常用的组合方案很多，这里医生选择了奥沙利铂联合替吉奥的方案，严格说，这不符合国内的标准规范。证据参考附图一。国内推荐可以给相对晚期的胃癌使用多西他赛联合替吉奥的方案，国外也常用单独用替吉奥的方案，另外，奥沙利铂联合氟尿嘧啶的也多用，但奥沙利铂联合替吉奥少见。

然后是除了核心的化疗，现在一些新的治疗也逐渐开始使用。比如你的医生推荐的雷莫西尤单抗。这是一种从 VEGFR-2 靶点着手的靶向治疗。靶向治疗在胃癌方面主要有两个靶点，除了 VEGFR-2，还有 Her-2。Her-2 靶点药物研究更为充分。通常会建议强表达 Her-2 的胃癌患者可以在化疗同时使用 Her-2 靶点药物，属于可以考虑。但这里白先生病理报告显示 Her-2 并非强表达，理论上用这个靶点药物效果要打折扣，只能在一线治疗失败后考虑试试看，而不是一开始就用。而雷莫西尤单抗这种 VEGFR-2 靶点药物，在今天我们的建议里，是不建议用于一线治疗的，因为证据实在是不够，还是纯试验阶段，相对证据好一点儿的地方是用在手术前的化疗，而不是手术后这种化疗。VEGFR-2 靶点药物现在只能是三线推荐，也就是常规和二线方案都失败或者不能用再用。证据参考附图二（附图出自 2022 版中国胃癌诊疗指南，阿帕替尼跟雷西尤单抗是同靶点类型药物）因此，靶向治疗两个靶点恐怕都不是当下合适的治疗。

所以如上所述，不管是化疗基础，还是联合的靶向，恐怕都不是太规范，证据不足，大概率是花钱搏个希望而已。如果是我自己，不会这么考虑。当然，也是前面说的，基于肿瘤治疗的现实，如果这就是你能尝试的最好医院，也完全可以这么来。某种程度上说，肿瘤的治疗就是在搏希望。

最后的最后，医疗决策都是建立在证据基础上的。前面说的这些数字概率、为什么用这个药物，背后都是很多试验证据支撑的。传统医学谈不上证据，在我看来只是文化，而不是治病的科学。要不要结合选择，主要取决于白先生自己是不是信任传统医学，如果他自己身心不疑，那可以选择一些正经医生的传统方法，在花钱可控不被骗的情况下，通过这种文化，获得一些心理上的安慰。

以及，还有你关注的化疗后吃什么。其实并没有具体食物的要求，平时的健康膳食在化疗前后都是一样适用的。只要他想吃什么都能吃。辛苦家人在做饭的时候动动脑筋多用调味做得好吃一些，因为化疗可能影响味觉等，容易没有胃口。

关于饮食，其实前面回复的最后部分已经说过了，可能你没有完全理解到。

在经济发展摆脱了饥馑的现代，我们已经没有什么要「滋补」的特别食物了，更重要的是均衡摄入，保证多样化全面的饮食。绝大多数情况下，大原则都是一致的。重要的是想办法搭配做得好吃，让白先生更有胃口完成我们的膳食均衡要求。到了疾病终末期，因为各种消耗增加，或者是消化道各种梗阻出现了，那才有需要根据实际情况来调整膳食要求。